Dolgo delujoči zaviralci angiotenzin-pretvorbe pri zdravljenju hipertenzije

Široka širitev arterijske hipertenzije (AH) med populacijo in njena vloga pri razvoju srčno-žilnih zapletov določata ustreznost pravočasne in ustrezne antihipertenzivne terapije. Številne kontrolirane študije

Široka širitev arterijske hipertenzije (AH) med populacijo in njena vloga pri razvoju srčno-žilnih zapletov določata ustreznost pravočasne in ustrezne antihipertenzivne terapije. Številne nadzorovane študije so pokazale visoko učinkovitost zdravilnih metod sekundarnega preprečevanja hipertenzije pri zmanjšanju pojavnosti možganskih kapi, srčnega in ledvičnega popuščanja, tudi z blago hipertenzijo.

Zaviralci angiotenzinske konvertaze (zaviralci ACE) se v klinični praksi pogosto uporabljajo za zdravljenje hipertenzije od 70-ih let prejšnjega stoletja in so postali antihipertenzivi v prvi vrsti pri zdravljenju hipertenzije..

Izvirnost tega razreda zdravil je v tem, da so zdravniku prvič dali možnost, da aktivno poseže v encimske procese, ki se dogajajo v sistemu renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS).

Zaviralci ACE delujejo skozi blokado tvorbe angiotenzina II (II), vplivajo na sistem uravnavanja krvnega tlaka (BP) in na koncu privedejo do zmanjšanja negativnih vidikov, povezanih z aktiviranjem receptorjev 1. podtipa AII: odpravljajo patološko vazokonstrikcijo, zavirajo rast celic in širjenje celic miokarda in žilnih gladkih mišic, oslabi simpatično aktivacijo, zmanjša zadrževanje natrija in vode.

Poleg tega, da delujejo na stiskalne sisteme za uravnavanje krvnega tlaka, zaviralci ACE delujejo tudi na depresorske sisteme in povečajo njihovo aktivnost s tem, da upočasnijo razgradnjo vazodepresorskih peptidov - bradikinina in prostaglandina E2, ki povzročajo sprostitev žilne gladke mišice in prispevajo k proizvodnji vazodilatacijskih prostanoidov in sproščanju endotelnega sproščujočega faktorja.

Ti patofiziološki mehanizmi zagotavljajo glavne farmakoterapevtske učinke zaviralcev ACE: antihipertenzivne in organoprotektivne učinke, odsotnost pomembnega učinka na metabolizem ogljikovih hidratov, lipidov in purina, zmanjšanje proizvodnje aldosterona v nadledvični skorji, zmanjšanje proizvodnje adrenalina in norepinefrina, zatiranje aktivnosti ACE in zmanjšanje aktivnosti ACE, povečanje v krvni plazmi.

Trenutno so v klinično prakso uvedli zaviralce ACE 3. generacije. Priprave iz skupine zaviralcev ACE se med seboj razlikujejo:

  • po kemijski strukturi (prisotnost ali odsotnost sulfhidrilne skupine);
  • farmakokinetične lastnosti (prisotnost aktivnega presnovka, značilnost izločanja iz telesa, trajanje delovanja, specifičnost tkiva).

Glede na prisotnost strukture molekule zaviralca ACE, ki deluje z aktivnim središčem ACE, obstajajo:

  • vsebujejo sulfhidrilno skupino (kaptopril, pivalopril, zofenopril);
  • vsebujejo karboksilno skupino (enalapril, lizinopril, cilazapril, ramipril, perindopril, benazepril, moexipril);
  • ki vsebujejo fosfinilno / fosforilno skupino (fosinopril).

Prisotnost sulfhidrilne skupine v kemični formuli zaviralcev ACE lahko določi stopnjo njene vezave na aktivno središče ACE. Hkrati je s skupino sulfhidrila povezan razvoj nekaterih nezaželenih stranskih učinkov, kot so okvara okusa, kožni izpuščaji. Ista sulfhidrilna skupina zaradi blage oksidacije je lahko odgovorna za krajše trajanje delovanja zdravila.

Zaviralci ACE so glede na značilnosti presnove in poti izločanja razdeljeni v tri razrede (Opie L., 1992):

Razred I - lipofilna zdravila, katerih neaktivni presnovki imajo jetrno pot izločanja (kaptopril).

Razred II - lipofilni predzdravi:

  • Podrazred IIA - zdravila, katerih aktivni presnovki se izločajo predvsem skozi ledvice (kinapril, enalapril, perindopril itd.).
  • Podrazred IIB - zdravila, katerih aktivni presnovki imajo jetrne in ledvične poti izločanja (fosinopril, moexipril, ramipril, trandolapril).

III. Razred - hidrofilna zdravila, ki se ne presnavljajo v telesu in jih izločajo ledvice nespremenjene (lizinopril).

Večina zaviralcev ACE (razen kaptoprila in lizinoprila) so predzdravila, katerih biotransformacija v aktivne presnovke se pojavlja predvsem v jetrih, v manjši meri pa na sluznici prebavil in zunajvaskularnih tkiv. V zvezi s tem se pri bolnikih z odpovedjo jeter lahko tvorba aktivnih zaviralcev ACE iz predzdravila bistveno zmanjša. Zaviralci ACE v obliki predzdravila se od neterificiranih zdravil razlikujejo po nekoliko zapoznelem začetku delovanja in povečanju trajanja učinka.

Glede na trajanje kliničnega učinka zaviralce ACE delimo na zdravila:

  • kratko delovanje, ki ga je treba predpisati 2-3 krat na dan (kaptopril);
  • povprečno trajanje delovanja, ki ga je treba izvesti 2-krat na dan (enalapril, spirapril, benazepril);
  • dolgotrajnega delovanja, ki ga lahko v večini primerov jemljemo 1-krat na dan (kinapril, lizinopril, perindopril, ramipril, trandolapril, fosinopril itd.).

Hemodinamični učinki zaviralcev ACE so povezani z učinkom na vaskularni ton in so sestavljeni iz periferne vazodilatacije (zmanjšanje pred- in naknadne obremenitve miokarda), zmanjšanja skupne periferne vaskularne odpornosti in sistemskega krvnega tlaka ter izboljšanja regionalnega krvnega pretoka. Kratkoročni učinki zaviralcev ACE so povezani s oslabitvijo učinka AII na sistemsko in intrarenalno hemodinamiko..

Dolgoročni učinki so posledica oslabitve stimulacijskih učinkov AII na rast, razmnoževanje celic v krvnih žilah, glomerulih, tubulih in intersticijskem tkivu ledvic ob hkratnem povečanju antiproliferativnih učinkov.

Pomembna lastnost zaviralcev ACE je njihova sposobnost, da izvajajo organoprotektivne učinke zaradi izločanja trofičnega delovanja AII in zmanjšanja simpatičnega učinka na ciljne organe, in sicer:

  • kardioprotektivni učinek: regresija miokarda levega prekata, upočasnitev procesov remodeliranja srca, anti-ishemično in antiaritmično delovanje;
  • angioprotektivni učinek: povečana endotelije odvisna vazodilatacija, zaviranje proliferacije gladkih mišic arterij, citoprotektivni učinek, antiplanični učinek;
  • nefroprotektivni učinek: povečanje natriureze in znižanje kalijeve sečnine, znižanje intrakubulnega tlaka, zaviranje proliferacije in hipertrofija mesangialnih celic, epitelnih celic ledvičnih tubulov in fibroblastov. Zaviralci ACE so v nefroprotektivnem delovanju boljši od drugih antihipertenzivnih zdravil, kar pa vsaj deloma ni odvisno od njihovega antihipertenzivnega učinka..

Prednost zaviralcev ACE pred nekaterimi drugimi razredi antihipertenzivnih zdravil so njihovi presnovni učinki, ki vključujejo izboljšanje presnove glukoze, povečanje občutljivosti perifernih tkiv na inzulin, antiaterogene in protivnetne lastnosti.

Trenutno so zbrani podatki o rezultatih številnih nadzorovanih študij, ki potrjujejo učinkovitost, varnost in možnost ugodnih zaščitnih učinkov dolgotrajnih zaviralcev ACE pri bolnikih s srčno-žilnimi boleznimi glede na ciljne organe.

Za zaviralce ACE je značilen dober spekter tolerance. Ko jih jemljemo, se lahko pojavijo specifični (suh kašelj, "hipotenzija v prvem odmerku", oslabljeno delovanje ledvic, hiperkalemija in angioedem) in nespecifični (motnja okusa, levkopenija, kožni izpuščaji in dispepsija) neželeni učinki..

Na oddelku za klinično farmakologijo in farmakoterapijo Fakultete za podiplomsko strokovno izobraževanje zdravnikov VMA I.M.Sechenov je pridobil bogate izkušnje pri preučevanju različnih zaviralcev ACE pri bolnikih s hipertenzijo, tudi v kombinaciji z drugimi boleznimi notranjih organov.

Dolgo delujoči zaviralci ACE lizinopril in fosinopril si zaslužijo posebno pozornost. Prvo od njih je aktivno zdravilo, ki ne prestaja biotransformacije in se izloči z ledvicami nespremenjeno, kar je pomembno pri bolnikih z boleznimi prebavil in jeter. Drugo zdravilo (fosinopril) ima aktivne lipofilne presnovke, kar mu omogoča, da dobro prodre v tkiva, kar zagotavlja največjo organoprotektivno aktivnost zdravila. Dvojna pot (jetrna in ledvična) eliminacija fosinoprilovih presnovkov je pomembna pri bolnikih z ledvično in jetrno insuficienco. Zbrani so rezultati številnih kliničnih raziskav, ki so pokazale učinkovitost, dobro toleranco, varnost in možnost izboljšanja prognoze bolezni pri bolnikih s hipertenzijo (tabela 1)..

Učinkovitost in prenašanje lizinoprila pri bolnikih s hipertenzijo

Zdravila lizinopril, ki so na voljo v lekarniški mreži Ruske federacije, so predstavljena v preglednici. 2.

Preučevali smo antihipertenzivno učinkovitost in prenašanje zaviralcev ACE lizinoprila v dnevnem odmerku 10-20 mg pri 81 bolnikih z AH I - II stopnje, tudi v kombinaciji s kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB). Lisinopril je bil uporabljen v tabletah po 10 in 20 mg. Začetni odmerek je bil 10 mg enkrat na dan. Z nezadostno antihipertenzivno učinkovitostjo po ambulantnih meritvah krvnega tlaka se je odmerek lizinoprila povečal na 20 mg enkrat na dan; kasneje je bil po potrebi dodatno predpisan hidroklorotiazid v odmerku 25 mg / dan (enkrat zjutraj). Trajanje zdravljenja - do 12 tednov.

Vsi bolniki so bili pod 24-urnim nadzorom krvnega tlaka (BPM) z uporabo oscilometričnih snemalnikov Schiller BR 102 po splošno sprejeti tehniki. Glede na ABPM so izračunali povprečne kazalnike sistolnega krvnega tlaka (SBP) in diastoličnega krvnega tlaka (DBP) podnevi in ​​ponoči, srčni utrip (HR). Spremenljivost krvnega tlaka je bila ocenjena s standardnim odklonom spreminjajoče se vrednosti. Za oceno dnevnih sprememb krvnega tlaka smo izračunali stopnjo znižanja krvnega tlaka v nočnem času, ki je enaka odstotku razlike med povprečno dnevno in povprečno dnevno stopnjo krvnega tlaka glede na dnevno povprečje. Kot kazalnike tlačne obremenitve smo ocenili odstotek hipertoničnih vrednosti krvnega tlaka v različnih obdobjih dneva (med budnostjo - več kot 140/90 mm Hg. Art., Med spanjem - več kot 125/75 mm Hg. Art.).

Merila za dobro antihipertenzivno učinkovitost lizinoprila so bila: znižanje DBP na 89 mm Hg. Umetnost. in manj in normalizacija povprečnega dnevnega DBP glede na rezultate ABPM; zadovoljivo - zmanjšanje DBP za 10 mm RT. Umetnost. in več, vendar ne do 89 mm RT. st.; nezadovoljivo - z zmanjšanjem DBP za manj kot 10 mm RT. st.

Po raziskavi, pregledu, laboratorijskih in instrumentalnih metodah (EKG, študija funkcije zunanjega dihanja - FVD) so bile raziskane metode pri vseh bolnikih, posamezna toleranca in varnost lizinoprila, analizirali so pojavnost in naravo neželenih učinkov, čas njihovega nastanka med dolgotrajno terapijo..

Toleranca na zdravila je bila ocenjena kot dobra ob odsotnosti stranskih učinkov; zadovoljiv - ob prisotnosti stranskih učinkov, za katere ni bilo treba ukiniti zdravila; nezadovoljivo - ob prisotnosti stranskih učinkov, ki zahtevajo ukinitev zdravila.

Statistična obdelava rezultatov je bila izvedena s programom Excel. Zanesljivost meritev je bila ocenjena s parnim testom študentov na str

Ž. M. Sizova, doktorica medicinskih znanosti, profesorica
T. E. Morozova, doktorica medicinskih znanosti, profesor
T. B. Andrushchishina
MMA jih. I.M.Sechenova, Moskva

Zaviralci angiotenzinske pretvorbe in zdravljenje arterijske hipertenzije

RKNPKMZ RF, Moskva

Znižanje visokega krvnega tlaka (BP) je seveda pomembna naloga pri zdravljenju bolnikov z arterijsko hipertenzijo (AH), ustrezen nadzor krvnega tlaka pa je še vedno pomembno orodje pri zdravljenju te izredno pogoste bolezni [1, 2]. Danes je izbira antihipertenzivnih zdravil precej velika - od diuretikov do zdravil, ki na različnih ravneh blokirajo delovanje sistema renin-angiotenzin (RAS). Vendar so najbolj privlačna zdravila, ki imajo poleg učinka na znižanje krvnega tlaka še dodatne, predvsem organoprotektivne lastnosti, ki bi morale na koncu zagotoviti boljšo prognozo pri bolnikih s hipertenzijo z njihovo dolgoročno uporabo. V zvezi s tem je ciljno ustvarjanje zaviralcev angiotenzin pretvorbe (ACE) velikanski dosežek pri zdravljenju hipertenzije in drugih srčno-žilnih bolezni [3, 4]. Ta razred zdravil združuje prednosti visoke antihipertenzivne učinkovitosti in dobre tolerance, zagotavlja visoko kakovost življenja z dokazanimi srčnimi, vaskulami in renoprotektivnimi učinki ter, kar je najpomembneje, zmanjšanje pogostosti srčno-žilnih zapletov in povečanje življenjske dobe pacientov z njihovo dolgoročno uporabo [ 3, 5].

Mehanizem delovanja.

Zaviralci ACE delujejo tako, da konkurenčno vežejo aktivni katalitični fragment tega encima in s tem blokirajo prehod angiotenzina I v biološko aktivni peptid angiotenzin II (AII). Prvotno ustvarjen za zaviranje ACE v plazmi in zmanjšanje AII v plazmi, ima ta razred zdravil hipotenziven učinek, verjetno z drugimi mehanizmi [3].

Dokazano je, da so v različnih organih vse komponente za lokalno tvorbo AII (ACE proizvajajo endotelne celice krvnih žil, pa tudi celice organov, kot so srce, ledvice, možgani in nadledvične žleze), kar imenujemo tkivo ali lokalni ASD [4].

Poleg nadzora nad proizvodnjo AII iz angiotenzina I je ACE eden izmed encimov, ki je odgovoren za razgradnjo bradikinina, ki ni samo močan neposredni vazodilatator, ampak prispeva tudi k sproščanju dveh drugih dilatatorjev iz endotelijskih celic - endotelija proizvedenega sproščujočega faktorja (dušikov oksid - N0) in prostaglandini. Do nedavnega pa ostaja nejasno, kako je antihipertenzivni učinek zaviralcev ACE povezan z bradikininom. Domnevni antiaterosklerotični učinek zaviralcev ACE je lahko povezan tako z zaviranjem sinteze AII kot tudi z aktiviranjem sistema N0 in prostaglandinov prek sistema bradikinina [3, 4].

Zaviralci ACE tudi zmanjšajo simpatično aktivnost, kar jim omogoča, da jih štejemo za posredne anti-adrenergične snovi in ​​preprečujejo zastajanje soli in vode zaradi zmanjšanja ravni aldosterona. Tako se pod vplivom zaviralcev ACE zmanjšata proizvodnja AII in izločanje aldosterona, AI, bradikinin in renin.

Ključni predstavniki razreda zaviralcev ACE.

Kljub temu, da pripadajo istemu razredu, se zaviralci ACE (trenutno je registriranih več kot ducat samo originalnih zdravil) med seboj razlikujejo glede na vrsto vezave in vezavno moč encima, prisotnost ali odsotnost predzdravila, stopnjo lipofilnosti, trajanje delovanja, načine izločanja ali izločanje (tabela ) Captopril ima v ligandu sulfhidrilno skupino, ki se veže na ACE, je aktivno zdravilo, ki deluje brez pretvorbe v jetrih in ga izločajo ledvice. Večina zaviralcev ACE je predzdravila, ki se zaradi esterifikacije v jetrih pretvorijo v aktivni presnovek. Zaradi stabilnejših vezi z ACE imajo daljši hipotenzivni učinek. Tabela prikazuje pripravo spiraprila, s katerim večina zdravnikov naše države še ni dobro seznanjena. Spirapril je zdravilo, ki vsebuje karboksil (predzdravilo), katerega lastnosti vključujejo dolgo razpolovno dobo (približno 40 ur), ki omogoča 24-urno spremljanje krvnega tlaka z enim odmerkom 6 mg na dan [6, 7].

Glavne farmakokinetične značilnosti zaviralcev ACE (v skladu s spremembami LH. Opie)

Aktivna skupina / zdravilaAktivni presnovekTrajanje učinka (ura)LipofilnostIzločanjeOdmerki za hipertenzijo, mg
Sulfhidril
Captopril-8-12+Ledvice25-50x2-3 str.
Karboksilna
Enalapril+12-18+"5-20x1-2 r.
Lisinopril-18–240"10-40
Cilazapril+24+"2,5-5
Benazepril+24+"10–80
Ramipril+24+ +"2,5-10
Perindopril+24+ +"4-8
Kvinapril+24+ +Ledvice (jetra)10-40
Spirapril+24+Ledvice in jetra3-6
Trandolapril+24+ +Jetra (ledvice)2-4
Fosforil
Fosinopril+12–24+ + +Ledvice in jetra10-40

Treba je opozoriti, da trenutno ni razloga za domnevo, da so mehanizmi antihipertenzivnega delovanja pri različnih zaviralcih ACE različni [3, 4].

Ker se vsi zaviralci ACE izločajo predvsem preko ledvic, je treba njihove odmerke zmanjšati pri starejših in pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic in povišanim serumskim kreatininom. Na primer, pri odpovedi ledvic je treba odmerek enalaprila zmanjšati za polovico, če očistek kreatinina pade pod 30 ml / min. Izjemi sta fosinopril in spirapril, katerih odmerjanje pri odpovedi ledvic ni potrebno. Farmakokinetiko spiraprila so preučevali pri 34 bolnikih z ledvično poškodbo različne resnosti, očistek kreatinina od 11 do 126 ml / min [&]. Vsi bolniki, ki so sodelovali v raziskavi, so bili razdeljeni v 4 skupine, odvisno od očistka kreatinina. Čeprav je prišlo do povečanja največje koncentracije in površine pod krivuljo "koncentracija zdravila v plazmi - čas" (AUC) v skladu s zmanjšanjem hitrosti glomerulne filtracije, ni bilo mogoče zaznati občutnega povečanja minimalne koncentracije zdravila v plazmi, tako po enkratnem odmerku 6 mg spiraprila, bodisi po 4 tednih zdravljenja s tem odmerkom. Podatki iz te študije kažejo na pomanjkanje kumulacije zdravila, tudi pri bolnikih z očistkom kreatinina pod 20 ml / min..

Antihipertenzivna učinkovitost zaviralcev ACE in klinični rezultati.

Kot monoterapija zaviralci ACE normalizirajo ali znatno znižajo krvni tlak pri 60-70% hipertenzivnih bolnikov, kar je povsem primerljivo z drugimi antihipertenzivnimi zdravili [3]. Hiter razvoj antihipertenzivnega učinka kaptoprila vam omogoča, da ga uporabite za zaustavitev hipertenzivne krize, tudi če jemljete pod jezik. Znižanje krvnega tlaka pri uporabi drugih predstavnikov tega razreda opazimo v prvih urah po zaužitju zdravila, vendar pa lahko antihipertenzivni učinek popolnoma presodimo šele po nekaj tednih redne uporabe. Na primer, v eni študiji [7] je spirapril v dnevnem odmerku 6 mg znižal sistolni in diastolični krvni tlak enkrat v 2 tednih zdravljenja (-12 mm Hg in 11 mm Hg), pri 8 tednih je bilo znižanje izrazitejše (-18 mmHg oziroma -17 mmHg).

Učinkovitost zaviralcev ACE je dokazana pri bolnikih z blago, zmerno in hudo hipertenzijo (zvišanje krvnega tlaka I, II, III stopnje po WHO, 1999), pa tudi pri zdravljenju maligne hipertenzije. Resnost antihipertenzivnega učinka je odvisna od posameznih značilnosti razvoja hipertenzije, stanja ASD (vazorenalna hipertenzija ali njene hiperaktivnosti v ozadju dolgotrajne uporabe diuretikov), skladnosti z omejitvijo soli (povečan učinek), sočasne terapije (nesteroidna protivnetna zdravila zmanjšujejo učinek) in drugih dejavnikov.

V zadnjih letih so izvedli številne študije za oceno antihipertenzivnega učinka zaviralcev ACE v resnični klinični praksi. Ena od teh raziskav je QUADRIGA - kvadropril (spirapril) pri bolnikih z esencialno hipertenzijo, ki so jo pred kratkim zaključili v 11 regijah naše države. Ta odprta, neprimerljiva študija je vključevala 235 bolnikov (128 žensk), starih od 25 do 74 let (povprečna starost 51 let) z AH za 1 in 2 stopnji zvišanja krvnega tlaka. Med trimesečnim opazovanjem se je v ozadju spiraprila v odmerku 6 mg enkrat na dan (z nezadostnim učinkom lahko dodamo 12,5-25 mg hidroklorotiazida) krvni tlak v povprečju znižal s 158/98 na 132/83 mm Hg. Art. Tako so v tej veliki raziskavi dokazali visoko antihipertenzivno učinkovitost in dobro prenašanje spiraprila pri bolnikih s hipertenzijo, kar je skladno z rezultati drugega dela s to zdravilo pri nas [9; 10] in v tujini [11].

Z nezadostnim antihipertenzivnim učinkom je kombinacija zaviralcev ACE priporočljiva predvsem z diuretiki, pa tudi z antagonisti kalcija, beta blokatorji in centralno delujočimi zdravili [1, 2]. Obetavna kombinacija z zaviralci angiotenzinskih receptorjev tipa 1 pa so potrebne nadaljnje študije [3].

Pomembno je upoštevati, da srčni utrip, volumen kapi in srčni izpust ostanejo nespremenjeni z uporabo zaviralcev ACE pri bolnikih s hipertenzijo..

Klinične prednosti zaviralcev ACE.

Zaviralci ACE ne vplivajo na številne pomembne presnovne parametre in imajo dodatne ugodne učinke, od katerih nekateri niso povezani z znižanjem krvnega tlaka..

Pri dodelitvi tega razreda se ohranja dobra kakovost življenja (normalna spolna aktivnost, reakcija na telesno aktivnost), tudi pri starejših. Izboljšanje kognitivnih funkcij v ozadju zaviralcev ACE v starosti omogoča njihovo širšo uporabo pri tej kategoriji bolnikov.

Zaviralci ACE so presnovno nevtralna zdravila: glede na njihovo uporabo ni sprememb v lipidnem profilu, sečni kislini, glukozi v krvi in ​​odpornosti na inzulin (nekateri kazalniki se po nekaterih podatkih lahko celo izboljšajo). Domneva se ugoden učinek zaviralcev ACE [12] na nekatere parametre hemostaze (znižanje ravni zaviralcev tkivnega aktivatorja plazminogena). Tako imajo zaviralci ACE bodisi nevtralen bodisi koristen učinek na klasične in nove dejavnike tveganja za srčno-žilne bolezni [3].

Obsežne klinične izkušnje so pokazale, da zaviralci ACE dobro prenašajo s splošno incidenco neželenih učinkov manj kot 10%. Kašelj je najpogosteje prijavljeni neželeni učinek zaviralcev ACE, ki se po različnih ocenah pojavi v 2-6% primerov. Običajno se pojavi v prvih tednih zdravljenja, postopoma se poveča in lahko zahteva popolno ukinitev zdravila. V drugih primerih se njegova resnost lahko postopoma zmanjšuje, dokler se popolnoma ne ustavi. Ob vztrajnem kašlju je priporočljivo premestiti bolnika na zdravljenje z zaviralci angiotenzivnih receptorjev tipa I.

Angionevrotični edem se nanaša na smrtno nevarne zaplete zdravljenja z zaviralci ACE, ki zahtevajo takojšnjo ukinitev zdravila. V prihodnosti je imenovanje zaviralcev ACE pri takih bolnikih popolnoma kontraindicirano (gre za precej redek zaplet - približno 0,04%), možnost uporabe zaviralcev receptorjev AII pa v teh primerih še vedno ni jasna.

Organoprotektivni učinki zaviralcev ACE.

Kardioprotektivno. Ugotovljeno je bilo, da prisotnost hipertrofije miokarda levega prekata (LVH) znatno poslabša prognozo hipertenzije. Po raziskavi v Framinghamu je bila incidenca miokardnega infarkta in smrti večkrat večja ob prisotnosti LVH v primerjavi s posamezniki brez nje [13]. Relativno tveganje smrti zaradi vseh vzrokov se poveča za 1,5-krat pri moških in 2-krat pri ženskah s povečanjem miokardne mase levega prekata na vsakih 50 g / m 2.

Zaviralci ACE glede na vse predstavljene metaanalize zmanjšujejo maso hipertrofiranega miokarda levega prekata v večji meri v primerjavi z drugimi antihipertenzivnimi zdravili za vsakih 1 mmHg. Umetnost. znižanje krvnega tlaka [3]. To kaže, da je regresija LVH pri zdravljenju zaviralcev ACE povezana ne le z učinkom zniževanja AD, ampak tudi z drugimi mehanizmi.

V eni študiji [14] so preučevali vpliv podaljšane uporabe 3 leta spiraprila na LVH (začetna masa miokarda levega prekata> 240 g po ehokardiografiji) in hemodinamične parametre pri 11 moških, starih od 41 do 60 let s hipertenzijo. (diastolični krvni tlak od 100 do 120 mm RT. art.). Med študijo je bilo mogoče doseči znatno znižanje krvnega tlaka s 161/107 na 135/87 mm Hg. Umetnost. (36 mesecev). Masa miokarda levega prekata se je zmanjšala s 340 na 298 g (str

Zaviralci ACE: seznam zdravil

Zaviralci angiotenzinske pretvorbe (zaviralci ACE) so ena vodilnih skupin zdravil, ki se uporabljajo pri zdravljenju bolezni srca in ožilja. Njihova visoka učinkovitost določa veliko število trgovskih imen na trgu. Poskusimo jih sistematizirati.

Pomaknite se

Zaviralci ACE vključujejo naslednje snovi:

  • kaptopril (angiopril, blokordil, kapoten);
  • enalapril (berlipril, invoril, renipril, ednit, enam, enap, enapharm, renitec);
  • lizinopril (dapril, diroton, iromed, lizigamma, lisinoton, liril, lithen, rileys-sanovel);
  • perindopril (hipernik, parnavel, perineva, piristar, preness, prestarij, stopress);
  • ramipril (Amprilan, Dilaprel, Pyramil, Ramicardia, Tritace, Hartil);
  • hinapril (akupro);
  • benazepril (lotenzin);
  • cilazapril (Inhibace);
  • fosinopril (monopril, fosicard, fosinap, fosinotec);
  • trandolapril (hopten, odrični);
  • spirapril (quadropril);
  • moexipril;
  • delapril;
  • temokapril;
  • zofenopril (zocardis);
  • imidapril.

Na voljo so že pripravljene kombinacije zaviralcev ACE z diuretiki:

  • kaptopril + diuretik (kaposid);
  • enalapril + diuretik (so-renitec, renipril GT, enalapril N, enam-H, enap-H, enzix, enzix duo);
  • lizinopril + diuretik (zonixem ND, iruzid, ko-diroton, lizinopril N, lizinopril NL, lizoretik, rileys-sanovel plus, scopril plus);
  • perindopril + diuretik (so-perineva, so-preness, noliprel A, noliprel forte, perindid);
  • ramipril + diuretik (vazolong H, ramazid H, tritaks plus, hartil D);
  • hinapril + diuretik (Accid);
  • fosinopril + diuretik (fosicard H).

Na voljo so tudi že pripravljene kombinacije zaviralcev ACE s kalcijevimi antagonisti:

  • enalapril + lerkanidipin (koripren, enap L combi);
  • lizinopril + amlodipin (equivacard, ekvator);
  • perindopril + amlodipin (dalneva, prestanz);
  • ramipril + felodipin (triapin);
  • ramipril + amlodipin (egipres);
  • trandolapril + verapamil (tarka).

Terapevtski učinek

Zaviralci ACE imajo antihipertenzivni učinek, normalizirajo visok krvni tlak.
Dokazana je njihova sposobnost povzročitve regresije hipertrofije miokarda levega prekata, ki se razvije z arterijsko hipertenzijo in tudi zaradi kroničnega srčnega popuščanja..

Zaviralci ACE ščitijo srčno mišico s povečanjem koronarnega krvnega pretoka. Ta zdravila zmanjšujejo tveganje za nenadno smrt zaradi miokardnega infarkta..

Sredstva lahko izboljšajo električne lastnosti miokarda, zmanjšajo pogostost ekstrasistole.
Zaviralci ACE izboljšajo absorpcijo glukoze v celicah, kar ugodno vpliva na presnovo ogljikovih hidratov. Imajo učinek, ki varčuje s kalijem, in tudi povečajo vsebnost dobrega holesterola v krvi.

Stranski učinek

Ob dolgotrajni uporabi teh zdravil se lahko razvije zaviranje hemopoeze. To se kaže z znižanjem ravni levkocitov v krvi, rdečih krvnih celic in trombocitov. Zato je treba med zdravljenjem z zaviralci ACE redno ponavljati splošni krvni test.

Verjeten je razvoj alergijskih reakcij in nestrpnosti. Pojavijo se lahko srbenje, pordelost kože, urtikarija, fotosenzibilnost..

Zaviralci ACE lahko povzročijo kršitev prebavnega sistema: perverzija okusa, slabost in bruhanje, nelagodje v želodcu. Včasih se pojavi driska ali zaprtje, delovanje jeter je oslabljeno. Ne izključuje se pojav razjed (zadnja) v ustni votlini.

Zaviralci ACE lahko izboljšajo ton parasimpatičnega živčnega sistema, pa tudi aktivirajo sintezo prostaglandinov. To pojasnjuje pojav suhega kašlja in sprememb glasu. Kašelj se pogosteje pojavlja pri nekadilcih in pri ženskah. Olajša se po jemanju nesteroidnih protivnetnih zdravil, ne spremeni pa se po jemanju antitusivnih zdravil.

Pri bolnikih s hudim zoženjem ledvične arterije je verjetno paradoksalno zvišanje krvnega tlaka.

V nekaterih primerih ti povzročitelji povzročajo hiperkalemijo..

Obstajajo dokazi, da se s stalnim vnosom zaviralcev ACE povečuje tveganje za padec in zlom okončin.

Kontraindikacije

Zaviralci ACE niso predpisani za njihovo intoleranco.

Niso indicirani za hudo aortno stenozo, arterijsko hipotenzijo, nosečnost in dojenje..

Zaviralcev ACE se ne sme uporabljati za stenozo ledvične arterije, pa tudi za hiperkalemijo katerega koli izvora..

Indikacije za uporabo

Zaviralci ACE se lahko uporabljajo v kateri koli fazi hipertenzije. Posebej so indicirani za sočasno srčno popuščanje, diabetes mellitus, obstruktivne bolezni bronhijev, pomembno hiperlipidemijo in obliteracijsko aterosklerozo žil spodnjih okončin.

Prikazan je namen teh zdravil za sočasno koronarno srčno bolezen, zlasti za post-infarktno kardiosklerozo. V mnogih primerih je uporaba zaviralcev ACE upravičena v prvih dveh dneh po miokardnem infarktu.

Zaviralci ACE so indicirani pri zdravljenju kroničnega srčnega popuščanja. Pozitivno vplivajo na klinični potek in napoved bolezni..

Zaviralci enzima za pretvorbo angiotenzina

Encim za pretvorbo angiotenzina (ACE) obstaja v vseh tkivih, predvsem zato, ker ni takega tkiva, kjer ni endotelija, in ta encim je nanj zelo vezan. Njegova vseprisotna prisotnost govori o njegovih vseprisotnih funkcijah. Te funkcije so zelo pomembne in čeprav niso popolnoma razumljive, kljub temu njegove spremembe bolezni in njegovo sodelovanje v mehanizmih bolezni kažejo, da je eden najpomembnejših regulativnih encimov, ki določajo našo splošno zdravstveno stanje, njegove vire, sposobnost premagovanja bolezni oz., če take priložnosti ni, se lažje prenese.

Encim za pretvorbo angiotenzina (ACE) obstaja v vseh tkivih, predvsem zato, ker ni takega tkiva, kjer ni endotelija, in ta encim je nanj zelo vezan.

Njegova vseprisotna prisotnost gori o njegovih vseprisotnih funkcijah. Te funkcije so zelo pomembne in čeprav niso popolnoma razumljive, kljub temu njegove spremembe bolezni in njegovo sodelovanje v mehanizmih bolezni kažejo, da je eden najpomembnejših regulativnih encimov, ki določajo našo splošno zdravstveno stanje, njegove vire, sposobnost premagovanja bolezni oz., če take priložnosti ni, se lažje prenese.

Na primer, vloga povečanja ravni tega encima je ključna pri zelo številnih različicah arterijske hipertenzije in srčnega popuščanja, ki zapletejo katero koli bolezen srčno-žilnega sistema.

V obeh primerih so zaviralci angiotenzinske konvertaze (zaviralci ACE) pri zdravljenju osnovna terapija, kljub temu da je prvo stanje povezano s hiper-, drugo pa od neke točke srčna hipofunkcija.

V obdobju naravnih nesreč se zdravstveno stanje bolnikov, ki jemljejo zaviralce ACE, poslabša, zato bodo potrebovali pravočasno povečanje odmerka ali pacienti z enakimi boleznimi, ki jemljejo zdravila drugih farmakoterapevtskih skupin, za ustrezno obdobje zahtevajo dodatke zaviralcev ACE.

Odmerek zaviralcev ACE mora upoštevati tudi sezonska in druga nihanja v kliničnih manifestacijah bolezni, za katere so predpisani.

Pomembnost računovodstva in nadzora sezonskih sprememb krvnega tlaka je na primer vključena v mednarodna priporočila za zdravljenje revizije hipertenzije 2007.

Široka zastopanost in vsestranski fiziološki učinki ACE predvidevajo njegovo širše sodelovanje pri manifestaciji bolezni proti koncentriranim danes, zato je širše področje praktične uporabe zaviralcev ACE.

Zgodovina odkritja zaviralcev angiotenzinske konvertaze (zaviralci ACE) sega v zgodnja 60. leta 20. stoletja, ko so opazili, da ugriz brazilske kače Bothrops jararaka vodi do močnega znižanja krvnega tlaka (BP). Peptidi, ki jih najdemo v njegovem strupu, potencirajo hipotenzivni učinek bradikinina, ki zavira kininazo-2. Izolirano snov smo poimenovali "bradikinin potencirajoči faktor". Po nizu dodatnih študij sta Yang in sod. pokazali, da je identičen zaviralcem ACE. Tako je nastal prvi IAPF - teplotid.

Klinična uporaba zaviralcev ACE je stara več kot 30 let in sega v leto 1975, ko sta D. Cushman in M. Ondetti sintetizirala prvega ne-peptidnega predstavnika te skupine zdravil, imenovanega kaptopril. Sredi 70. let prejšnjega stoletja sta bila sintetizirana še dva zaviralca ACE - enalapril in lizinopril, v osemdesetih se je pojavilo več deset kemičnih spojin, ki lahko zavirajo aktivnost pretvorbe angiotenzina I v biološko aktivni angiotenzin II.

Danes so zaviralci ACE vključeni na seznam osnovnih zdravil za zdravljenje arterijske hipertenzije, kroničnega srčnega popuščanja (CHF), asimptomatske disfunkcije levega prekata (LV) in koronarne bolezni srca (CHD).

Poenotene klasifikacije zaviralcev ACE ni.

V skladu s kemijsko klasifikacijo jih delimo v štiri glavne generacije, odvisno od kemijske skupine v molekuli, ki je odgovorna za interakcijo z aktivnim centrom ACE: generacija I, ki vsebuje sulfhidrilne skupine (kaptopril, pivalopril, zofenopril), generacija II, ki vsebuje karboksialkilno skupino (enalapril, lizinopril, cilazapril, ramipril, perindopril, benazepril, moexipril).

L. Opay (1994) je glede na načine izločanja iz telesa predlagal naslednjo klasifikacijo zaviralcev ACE:

Razred I - lipofilna zdravila (izločajo predvsem jetra) - kaptopril alacepril, altiopril, fentiapril.
Razred II - lipofilni predzdravi.
Podrazred IIA - zdravila s pretežno izločanjem iz ledvic (več kot 60%): benazepril, delapril, kinapril, perindopril, cilazapril, enalapril.
Podrazred IIB - zdravila z dvema glavnima načinoma izločanja: moksipril, ramipril, spirapril, fosinopril.
Podrazred IIC - zdravila s pretežno izločanjem iz jeter: temokapril, trandolapril.
III. Razred - hidrofilna zdravila (izločajo predvsem ledvice): lizinopril, libenzapril, ceronapril.

Razvrstitev zaviralcev ACE po tropizmu v tkivno ACE

Farmakokinetika
Zaviralci ACE se pogosteje dajejo peroralno, včasih parenteralno (enalapril). Večina se dobro absorbira iz prebavnega trakta. Molekule aktivne snovi, ki vstopijo v krvni obtok, se vežejo na beljakovine, nakar pokažejo svoje farmakološko delovanje. Predzdravila postanejo aktivna šele po presnovni transformaciji (hidrolizi) v organih in tkivih. Za izboljšanje absorpcije v prebavnem traktu je večina zaviralcev ACE na voljo kot predzdravila.
Lipofilni zaviralci ACE (npr. Kaptopril) se delno presnavljajo v jetrih, da tvorijo presnovke, nekateri imajo biološko aktivnost, (lizinopril, libenzapril in ceronapril) pa se ne presnavljajo in jih izločajo v nespremenjeni obliki ledvice.

Pri biotransformaciji neaktivnih zaviralcev ACE v aktivne presnovke poleg jeter igrajo vlogo hidrolaze želodčne črevesne sluznice, kri in ekstravaskularna tkiva.

Ledvično izločanje je glavno sredstvo za izločanje vseh aktivnih in aktivnih diacidnih presnovkov večine neaktivnih zaviralcev ACE. Zato je pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo običajno priporočljivo začeti zdravljenje z imenovanjem nižjih odmerkov zaviralcev ACE kot pri bolnikih z normalnim delovanjem ledvic..
Zaviralci ACE so izolirani, katerih aktivni diacidni presnovki se izločajo ne le skozi ledvice, temveč tudi z žolčem in iztrebki (moexipril, ramipril, spirapril, trandolapril in fosinopril). Pri daljši uporabi so varnejši kot zaviralci ACE s pretežno izločanjem iz ledvic..

Farmakološko delovanje zaviralcev ACE je sposobnost zaviranja aktivnosti encima, ki pretvarja angiotenzin I (ali kininazo II), in s tem vpliva na funkcionalno aktivnost renin-angiotenzin (RAS) in kallikrein-kinin sistemov. Z zaviranjem aktivnosti encima, ki pretvarja angiotenzin I, zaviralci ACE zmanjšajo tvorbo angiotenzina II in posledično oslabijo glavne kardiovaskularne učinke ASD, vključno z arterijsko vazokonstrikcijo in izločanjem aldosterona..

Zavirajo aktivnost kininaze II, zaviralci ACE zmanjšajo inaktivacijo bradikinina in drugih kininov ter prispevajo k kopičenju teh snovi v tkivih in krvi. Kinine same ali s sproščanjem prostaglandinov E2 in I2 vodijo do vazodilatacijskega in natriuretičnega učinka. Zaviralci ACE tudi zmanjšujejo pretvorbo angiotenzina I v angiotenzin II, kar vodi v povečanje vsebnosti angiotenzina I v krvi in ​​tkivih. Posledično kopičenje angiotenzina I prispeva k njegovi večji pretvorbi v angiotenzin- (1-7), ki ima vazodilatacijski in natriuretični učinek.

Poleg tega zaviralci ACE zmanjšujejo tvorbo drugih vazokonstriktorskih in antinatriuretičnih snovi, kot so norepinefrin, arginin-vazopresin, endotelin-1.

Na splošno je delovanje zaviralcev ACE povezano s zmanjšanjem tvorbe vazokonstriktorskih snovi (angiotenzin II, norepinefrin, arginin-vazopresin, endotelin-1) in povečanjem tvorbe ali zmanjšanjem razpada vazodilatacijskih snovi (bradikinin, angiotenzin- (1-7), NO, prostaglandini (2).

I. Hododinamična
1. Zmanjšanje skupne periferne odpornosti.
2. Zmanjšano polnjenje levega prekata.
3. Ohranjanje obtoka MOK.
4. Minimalni vpliv na srčni utrip.
5. Zmanjšanje endotelne disfunkcije.

II. Nevrohumoral
1. Znižana raven angiotenzina II in aldosterona.
2. Znižana raven adrenalina, norepinefrina in vazopresina v plazmi zaradi blokade angiotenzina II, ki spodbuja izločanje kateholaminov v nadledvični medulji.
3. Povišanje ravni kininov, prostaciklina in dušikovega oksida.

III. Antiproliferativno
Eden glavnih učinkov zaviralcev ACE je regresija hipertrofije levega prekata (LVH). Po analizi več kot 100 raziskav zaviralci ACE znižajo LVH v povprečju za 45 g (16,3%). Razmerje regresije hipertrofije miokarda in znižanja krvnega tlaka je največje v primerjavi z drugimi skupinami antihipertenzivnih zdravil - 2,3 g / mmHg.

Regresijski mehanizem LVH pod vplivom zaviralcev ACE:

- mehanski vzrok (znižanje krvnega tlaka - zmanjšanje po obremenitvi);
- specifičen učinek na angiotenzin II - sprememba sposobnosti spodbuditve rasti;
- zmanjšanje simpatične aktivnosti;
- zmanjšanje tvorbe kolagena zaradi supresije angiotenzina II, ki deluje tako neposredno na fibroblaste kot s stimulacijo izločanja aldosterona;
- inhibicija hidrolize N-acetil-serijskega-aspartil-lizil-prolina, kar vodi do zmanjšanja proliferacije fibroblastov, vnetnih infiltracijskih celic, aktiviranja transformiranega rastnega faktorja b in odlaganja kolagena.

IV. Renoprotektivno
Pokazalo se je, da zaviralci ACE širijo pretežno eferentne ledvične arteriole in imajo manjši vpliv na aferentne arteriole. Tako se intrakubulski tlak zmanjša, proteinurija se zmanjša, pretok ledvične plazme pa se poveča z rahlo spremembo hitrosti glomerulne filtracije (GFR). GFR ostane nespremenjen ali se poveča s filtracijsko frakcijo. Poleg tega zaviralci ACE zmanjšujejo odpornost ledvičnega žilja. Dilatacija arteriole ledvic je lahko povezana s povečanjem intrarenalne koncentracije kininov, katerih razpadanje se zmanjša. Tako je dosežen renoprotektivni učinek vseh zaviralcev ACE..

V. Antifibrinolitik
Angiotenzin II spodbuja sintezo zaviralca aktivatorja plazminogen-1 (PAI-1) in agregacijo trombocitov. Bradikinin stimulira tkivni aktivator plazminogena. Zaviralci ACE zavirajo učinek na te snovi, zato vodijo do nasprotnih učinkov..


VI. Hipolipidemija
Številne študije in klinična praksa kažejo na upočasnitev razvoja ateroskleroze z imenovanjem zaviralcev ACE. Ta aktivnost je povezana s tkivom ACE, ki je v endoteliju 90%. Zato zaviralci ACE izboljšajo endotelno delovanje, zmanjšajo občutljivost na oksidativne mehanizme in vaskularno vnetje. Z zaviranjem angiotenzina II in zvišanjem ravni bradikinina in dušikovega oksida, ki izboljšujeta endotelno delovanje, zaviralci ACE zavirajo napredovanje procesa aterogeneze.


VII. Hipoglikemični
Zaviralci ACE pozitivno vplivajo na presnovo ogljikovih hidratov in občutljivost perifernih tkiv na inzulin, kar je verjetno posledica neposrednega delovanja zaviralcev ACE - zmanjšanja koncentracije angiotenzina II in zvišanja ravni kininov v krvi. Angiotenzin II je konkurenčen antagonist inzulina, kinini povečajo inzulinsko stimulirano periferno absorpcijo glukoze s celicami, pospešijo njegovo oksidacijo in zmanjšajo endogeno proizvodnjo glukoze.


Viii. Antiaritmično
Motnje ritma, pogosteje atrijska fibrilacija, temeljijo na strukturnih in elektrofizioloških spremembah, ki se pojavijo kot posledica miokardnega remodeliranja in so sprožilec za pojav motenj ritma. Zato je treba skupaj z antiaritmičnimi zdravili uporabiti tudi zdravila, ki spodbujajo regresijo remodeliranja miokardnega tkiva in obnavljajo normalno električno aktivnost srca, ki vključujejo zaviralce ACE.

Indikacije in načela uporabe v terapevtski ambulanti

I. Arterijska hipertenzija.
A. Nezapletena hipertenzija (monoterapija, kombinirano zdravljenje).
B. Zapletena AH (mono in kombinirana terapija):
1. AH + diabetična nefropatija;
2. AH + renoparenhimska nefropatija;
3. AH + hipertrofija levega prekata;
4. AH + ateroskleroza;
5. AH + proteinurija ali mikroalbuminurija.
6. AH + atrijska fibrilacija;
7. AH + presnovni sindrom.
II Kronično srčno popuščanje (CHF) in asimptomatska disfunkcija LV (kombinirano zdravljenje).
III. Koronarna bolezen srca (kombinirano zdravljenje):
A. Akutni koronarni sindrom.
B. IHD ob sočasnih pogojih:
1. IHD + diabetes;
2. IHD + AH;
3. IHD + ledvična bolezen;
4. IHD + dislipidemija.

Fokus terapije ACEI za hipertenzijo je doseganje ciljne ravni in nadzor nad krvnim tlakom.

Pri prvem predpisovanju zaviralca ACE s hipertenzijo v bolnišnici je treba vsako uro tekom dni opraviti akutni farmakološki test z merjenjem krvnega tlaka in srčnega utripa, da ne bi zamudili učinka "prvega odmerka", pa tudi predhodno napovedali učinek ob dolgotrajni uporabi zdravila. Pri prvem ambulantnem predpisovanju zaviralca ACE je treba izvesti tudi akutni farmakološki test, vendar se lahko trajanje opazovanja zmanjša na 3 ure.

Zaviralci ACE spadajo med »zdravila izbora« pri zdravljenju srčnega popuščanja in asimptomatske disfunkcije levega prekata. Klinične prednosti njihove uporabe so zmanjšanje umrljivosti, potreba po ponavljajočih se hospitalizacijah in preprečevanje napredovanja srčnega popuščanja, kar dokazuje veliko število študij.

Terapijo z zaviralci ACE je treba začeti čim prej po preverjanju diagnoze in izključitvi kontraindikacij iz minimalnih odmerkov. Odmerek se vsaka 2 tedna podvoji, dokler ne dosežemo cilja ali najvišjega prenašanega odmerka..

Najpopolnejše informacije o zdravljenju srčnega popuščanja z zaviralci ACE, pridobljene v nizu klasičnih raziskav enalaprila (CONSENSUS, zdravljenje s SOLVD, preprečevanje SOLVD, V-HeFT II) pri bolnikih z različnimi stopnjami dekompenzacije. Glede na kombinirane podatke velikih raziskav, ki vključujejo več kot 7000 bolnikov s srčnim popuščanjem, dolgotrajno zdravljenje s temi zdravili povzroči 23-odstotno zmanjšanje tveganja za smrt, najbolj izrazit učinek pa na začetku terapije: v prvih 90 dneh jemanja zdravila (44% zmanjšanje tveganja).

Uspeh zdravljenja bolnikov s srčnim popuščanjem z zaviralci ACE je v veliki meri odvisen od imenovanja pravilnega režima zdravljenja, racionalnega odmerjanja ob upoštevanju narave interakcij zdravil in kontraindikacij.

Pomembno je upoštevati priporočila za začetek zdravljenja z najnižjimi odmerki in jih nato titrirati do ciljnih vrednosti..

V nekaterih primerih zaviralci morda ne bodo zmanjšali kliničnih manifestacij srčnega popuščanja, vendar to ne bi smelo biti razlog za prekinitev zdravljenja, saj s podaljšano uporabo vplivajo na mehanizme, ki niso neposredno povezani s simptomi.

Uporaba zaviralcev ACE pri bolnikih s koronarno boleznijo je povezana z njihovo sposobnostjo, da povzroči angiodilacijo, pa tudi z učinkom na endotelno delovanje (zavirajo proliferativne procese v endoteliju krvnih žil in miokarda). Uporaba zaviralcev ACE ima dvostopenjski učinek - takojšen, zaradi blokade nevrohormonov v obtoku, in zapozneli, kar je povezano s postopno blokado lokalnih tkivnih nevrohormonov. Za zagotovitev kontinuitete učinka se uporabljajo zdravila z dolgotrajnim, po možnosti dnevnim učinkom..

Kar zadeva akutne koronarne sindrome, so bili najboljši rezultati dobljeni v študijah z zamudo (ne prej kot 3 dni od začetka) dajanja zaviralcev ACE pri bolnikih z očitno ali asimptomatsko disfunkcijo LV (SAVE, TRACE in AIRE). Imenovanje zaviralca ACE med akutnim miokardnim infarktom in kasnejšo uporabo več let lahko zmanjša skupno smrtnost za 23-25%, tveganje za ponovitev miokardnega infarkta za 16% in hospitalizacijo zaradi srčnega popuščanja za 27%.

ACE inhibitorji (ACE inhibitorji): mehanizem delovanja, indikacije, seznam in izbira zdravil

© Avtor: A. Olesya Valeryevna, dr. Med., Praktikant, učitelj na medicinski univerzi, zlasti za VesselInfo.ru (o avtorjih)

Zaviralci ACE (zaviralci ACE, zaviralci angiotenzinske konvertaze, angleško - ACE) so velika skupina farmakoloških zdravil, ki se uporabljajo pri kardiovaskularni patologiji, zlasti arterijski hipertenziji. Danes so tako najbolj priljubljena in cenovno ugodna zdravila za hipertenzijo..

Seznam zaviralcev ACE je izjemno širok. Razlikujejo se po kemijski zgradbi in imenih, vendar je zanje načelo delovanja enako - encimska blokada, s pomočjo katere se tvori aktivni angiotenzin, ki povzroča trdovratno hipertenzijo.

Spekter zaviralcev ACE ni omejen na srce in ožilje. Pozitivno vplivajo na delovanje ledvic, izboljšajo presnovo lipidov in ogljikovih hidratov, zaradi česar jih uspešno uporabljajo diabetiki, starejši ljudje s sočasnimi poškodbami drugih notranjih organov.

Za zdravljenje arterijske hipertenzije so zaviralci ACE predpisani kot monoterapija, torej ohranjanje tlaka dosežemo z jemanjem enega zdravila ali kot kombinacijo z zdravili iz drugih farmakoloških skupin. Nekateri zaviralci ACE so takoj kombinirana zdravila (z diuretiki, kalcijevimi antagonisti). Ta pristop pacientu olajša jemanje zdravil..

Sodobni zaviralci ACE ne samo, da se odlično kombinirajo z zdravili iz drugih skupin, kar je še posebej pomembno za starostne bolnike s kombinirano patologijo notranjih organov, ampak imajo tudi številne pozitivne učinke - nefroprotekcijo, izboljšan krvni obtok v koronarnih arterijah, normalizacijo presnovnih procesov, zato jih lahko štejemo za vodilne v procesu zdravljenje hipertenzije.

Farmakološko delovanje zaviralcev ACE

Zaviralci ACE blokirajo delovanje encima, ki pretvori angiotenzin, potrebnega za pretvorbo angiotenzina I v angiotenzin II. Slednji prispeva k vazospazmu, zaradi česar se poveča celotna periferna odpornost, pa tudi proizvodnja aldosterona nadledvičnih žlez, kar povzroči zastajanje natrija in tekočine. Zaradi teh sprememb se krvni tlak dvigne..

Encim za pretvorbo angiotenzina se običajno nahaja v krvni plazmi in v tkivih. Encim plazma povzroča hitre vaskularne reakcije, na primer pod stresom, tkivo pa je odgovorno za dolgoročne učinke. Zdravila, ki blokirajo ACE, morajo deaktivirati obe frakciji encima, torej njihova sposobnost prodiranja v tkiva in raztapljanje v maščobah bo pomembna lastnost. Učinkovitost zdravila je na koncu odvisna od topnosti..

S pomanjkanjem encima, ki pretvarja angiotenzin, se pot tvorbe angiotenzina II ne začne in pritisk ne poveča. Poleg tega zaviralci ACE ustavijo razpad bradikinina, ki je potreben za vazodilatacijo in zmanjšanje tlaka..

Dolgotrajna uporaba zaviralcev ACE prispeva k:

  • Zmanjšajte celotno periferno upornost žilnih sten;
  • Zmanjšanje obremenitve srčne mišice;
  • Znižati krvni tlak;
  • Izboljšanje pretoka krvi v koronarnih, možganskih arterijah, krvnih žilah ledvic in mišic;
  • Zmanjšanje verjetnosti nastanka aritmij.

Mehanizem delovanja zaviralcev ACE vključuje zaščitni učinek proti miokardu. Torej, preprečujejo pojav hipertrofije srčne mišice, in če je že tam, potem sistematična uporaba teh zdravil prispeva k njegovemu obratnemu razvoju z zmanjšanjem debeline miokarda. Preprečujejo tudi prenapetost srčnih komor (dilatacija), ki je osnova srčnega popuščanja, in napredovanje fibroze, ki spremlja hipertrofijo in ishemijo srčne mišice.

ACE mehanizem delovanja pri kroničnem srčnem popuščanju

Ugodno vplivajo na žilne stene, zaviralci ACE zavirajo razmnoževanje in povečajo velikost mišičnih celic arterij in arteriole ter preprečujejo spazem in organsko zoženje njihovih ledvic med dolgotrajno hipertenzijo. Pomembno lastnost teh zdravil je mogoče povečati v tvorbi dušikovega oksida, ki se upira aterosklerotičnim depozitom.

Zaviralci ACE izboljšujejo številne hitrosti presnove. Olajšajo vezavo inzulina na receptorje v tkivih, normalizirajo presnovo sladkorja, povečajo koncentracijo kalija, ki je potrebna za pravilno delovanje mišičnih celic ter spodbujajo izločanje natrija in tekočine, katerih presežek izzove povišanje krvnega tlaka.

Najpomembnejša značilnost katerega koli antihipertenzivnega zdravila je njegov učinek na ledvice, saj približno petina bolnikov s hipertenzijo na koncu umre zaradi svoje insuficience, povezane z arteriolosklerozo na ozadju hipertenzije. Po drugi strani pri simptomatski ledvični hipertenziji bolniki že imajo neko obliko ledvične bolezni..

Zaviralci ACE imajo nesporno prednost - bolje kot katero koli drugo sredstvo ščitijo ledvice pred škodljivimi učinki visokega krvnega tlaka. Ta okoliščina je bila razlog za njihovo široko razširjenost za zdravljenje primarne in simptomatske hipertenzije..

Video: osnovna ACE farmakologija

Indikacije in kontraindikacije za zaviralce ACE

Zaviralci ACE se v klinični praksi uporabljajo že trideset let, v postsovjetskem prostoru pa so se v začetku 2000-ih hitro širili in zavzeli močan vodilni položaj med drugimi antihipertenzivnimi zdravili. Glavni razlog njihovega imenovanja je arterijska hipertenzija, ena od pomembnih prednosti pa je učinkovito zmanjšanje verjetnosti zapletov s srčno-žilnim sistemom.

Glavne indikacije za uporabo zaviralcev ACE so:

  1. Esencialna hipertenzija;
  2. Simptomatska hipertenzija;
  3. Kombinacija hipertenzije z diabetesom mellitusom in diabetično nefrosklerozo;
  4. Ledvična patologija z visokim pritiskom;
  5. Hipertenzija s kongestivnim srčnim popuščanjem;
  6. Srčno popuščanje z zmanjšanim izmetom iz levega prekata;
  7. Sistolična disfunkcija levega prekata brez upoštevanja tlačnih kazalcev in prisotnosti ali odsotnosti klinike srčnih nepravilnosti;
  8. Akutni miokardni infarkt po stabilizaciji tlaka ali stanju po srčnem infarktu, ko je izmetni delež levega prekata manjši od 40% ali obstajajo znaki sistolične disfunkcije zaradi srčnega napada;
  9. Stanje po možganski kapi z visokim pritiskom.

Dolgotrajna uporaba zaviralcev ACE znatno zmanjša tveganje za cerebrovaskularne zaplete (možganske kapi), srčni infarkt, srčno popuščanje in diabetes mellitus, kar jih razlikuje od antagonistov kalcija ali diuretikov.

Za dolgotrajno uporabo kot monoterapija namesto zaviralcev beta in diuretikov se za naslednje skupine bolnikov priporočajo zaviralci ACE:

  • Tisti, pri katerih zaviralci beta in diuretiki povzročajo hude neželene učinke, se ne prenašajo ali niso učinkoviti;
  • Osebe, nagnjene k diabetesu;
  • Bolniki, ki že imajo diagnozo sladkorne bolezni tipa II.

Kot edino predpisano zdravilo je zaviralec ACE učinkovit pri stopnjah I-II hipertenzije in pri večini mladih bolnikov. Vendar pa je učinkovitost monoterapije približno 50%, zato je v nekaterih primerih potreben dodaten vnos beta blokatorja, kalcijevega antagonista ali diuretika. Kombinirano zdravljenje je indicirano v stopnji III patologije, pri bolnikih s sočasnimi boleznimi in v starosti.

Pred predpisovanjem zdravila iz skupine zaviralcev ACE bo zdravnik opravil podrobno študijo, da bo izključil bolezni ali stanja, ki lahko postanejo ovira pri jemanju teh zdravil. Če ni, je zdravilo izbrano tako, da bi moral biti bolnik najučinkovitejši glede na značilnosti njegovega metabolizma in poti izločanja (skozi jetra ali ledvice).

Odmerjanje zaviralcev ACE je izbrano posamično, eksperimentalno. Najprej je predpisana minimalna količina, nato se odmerek privede do povprečnega terapevtskega. Na začetku dajanja in celotni fazi prilagajanja odmerka je treba redno meriti tlak - ne sme presegati norme ali postati največji v času največjega učinka zdravila..

Da bi se izognili velikim nihanjem tlaka od hipotenzije do hipertenzije, se zdravilo porazdeli čez dan, da tlak ne "skoči" v največji možni meri. Znižanje tlaka v obdobju največjega učinka zdravila lahko preseže njegovo raven na koncu obdobja delovanja zaužitih tablet, vendar največ za dvakrat.

Strokovnjaki ne priporočajo jemanja največjega odmerka zaviralcev ACE, saj se v tem primeru tveganje za neželene učinke močno poveča in prenašanje terapije zmanjša. Če povprečni odmerki niso učinkoviti, je bolje, da k zdravljenju dodate kalcijev antagonist ali diuretik, s čimer sestavite shemo zdravljenja, vendar brez povečanja odmerka zaviralcev ACE.

Kot pri vseh zdravilih obstajajo kontraindikacije za zaviralce ACE. Ta zdravila nosečnicam ne priporočamo, saj lahko pride do motenega pretoka krvi v ledvicah in oslabljenega delovanja, pa tudi do povečane ravni kalija v krvi. Ne izključujemo negativnega vpliva na razvijajoči se plod v obliki napak, splavov in intrauterine smrti. Glede na izločanje zdravil z materinim mlekom je treba med dojenjem prekiniti dojenje.

Med kontraindikacije so tudi:

  1. Posamezna intoleranca za zaviralce ACE;
  2. Stenoza obeh ledvičnih arterij ali ene od njih z eno samo ledvico;
  3. Huda stopnja odpovedi ledvic;
  4. Povečan kalij katere koli etiologije;
  5. Otroštvo;
  6. Sistolični krvni tlak pod 100 mm.

Še posebej previdni morajo biti bolniki s cirozo jeter, hepatitisom v aktivni fazi, aterosklerozo koronarnih arterij, posod na nogah. Zaradi nezaželenih interakcij zdravil je bolje, da zaviralcev ACE ne jemljete sočasno z indometacinom, rifampicinom, nekaterimi psihotropnimi zdravili, alopurinolom.

Kljub dobri toleranci lahko zaviralci ACE še vedno povzročijo neželene učinke. Najpogosteje bolniki, ki jih jemljejo dlje časa, opazijo epizode hipotenzije, suhega kašlja, alergijskih reakcij, motenj v delovanju ledvic. Ti učinki se imenujejo specifični, nespecifični pa vključujejo perverzijo okusa, prebavo, kožne izpuščaje. Pri krvni preiskavi je mogoče odkriti anemijo in levkopenijo.

Video: nevarna kombinacija - zaviralci ACE in spironolakton

Skupine zaviralcev angiotenzinske pretvorbe

Imena zdravil za zniževanje krvnega tlaka so široko znana velikemu številu bolnikov. Nekdo jemlje enako dolgo, nekomu je prikazano kombinirano zdravljenje, nekateri pacienti pa so v fazi izbire učinkovitega zdravila in odmerka za znižanje tlaka prisiljeni spremeniti enega zaviralca v drugega. Zaviralci ACE vključujejo enalapril, kaptopril, fosinopril, lizinopril itd., Ki se razlikujejo po farmakološkem delovanju, trajanju delovanja in načinu izločanja iz telesa.

Glede na kemijsko strukturo ločimo različne skupine zaviralcev ACE:

  • Pripravki s sulfhidrilnimi skupinami (kaptopril, metiopril);
  • Zaviralce ACE, ki vsebujejo dikarboksilate (lizinopril, enam, ramipril, perindopril, trandolapril);
  • Zaviralci ACE s fosfonilno skupino (fosinopril, ceronapril);
  • Priprave s skupino gibroksama (idrapril).

Seznam zdravil se nenehno širi, saj se nabirajo izkušnje z uporabo posameznih zdravil, najnovejša orodja pa so v kliničnih preskušanjih. Sodobni zaviralci ACE imajo majhno število neželenih učinkov in jih velika večina bolnikov dobro prenaša..

Zaviralci ACE lahko izločajo ledvice, jetra, topni v maščobah ali vodi. Večina jih preide v aktivne oblike šele po prehodu skozi prebavni trakt, vendar štiri zdravila takoj predstavljajo zdravilno učinkovino - kaptopril, lizinopril, ceronapril, libenzapril.

Glede na značilnosti presnove v telesu so zaviralci ACE razdeljeni v več razredov:

  • I - katopril, topen v maščobi, in njegovi analogi (altiopril);
  • II - lipofilni zaviralci ACE, katerih prototip je enalapril (perindopril, cilazapril, moexipril, fosinopril, trandolapril);
  • III - hidrofilna zdravila (lizinopril, ceronapril).

Zdravila drugega razreda imajo lahko pretežno jetrno (trandolapril), ledvično (enalapril, cilazapril, perindopril), ali pa mešane (fosinopril, ramipril). Ta lastnost se upošteva pri predpisovanju bolnikom z okvarjenim delovanjem jeter in ledvic, da se izključi tveganje za poškodbe teh organov in resne neželene učinke.

Zaviralci ACE niso običajni za delitev na generacije, vendar se ta delitev še vedno pogojno pojavlja. Najnovejša zdravila se v strukturi praktično ne razlikujejo od "starejših" analogov, vendar se pogostost uporabe, dostopnost do tkiv lahko razlikuje na bolje. Poleg tega so prizadevanja farmakologov usmerjena v zmanjšanje verjetnosti stranskih učinkov, nova zdravila pa bolniki na splošno bolje prenašajo..

Eden najdaljših uporabljenih zaviralcev ACE je enalapril. Nima dolgotrajnega učinka, zato ga mora bolnik jemati večkrat na dan. V zvezi s tem mnogi strokovnjaki menijo, da je zastarel. Vendar pa enalapril do danes kaže odličen terapevtski učinek z minimalnimi neželenimi učinki, zato ostaja eno najbolj predpisanih zdravil v tej skupini..

Zaviralci ACE najnovejše generacije vključujejo fosinopril, kvadropril in zofenopril.

Fosinopril vsebuje fosfonilno skupino in se izloča na dva načina - skozi ledvice in jetra, kar omogoča predpisovanje bolnikom z okvarjenim delovanjem ledvic, ki so lahko zaviralci ACE iz drugih skupin kontraindicirani.

Kemična sestava zofenoprila je blizu kaptoprila, vendar ima dolgotrajen učinek - jemati ga moramo enkrat na dan. Dolgoročni učinek daje zofenoprilu prednost pred drugimi zaviralci ACE. Poleg tega ima to zdravilo antioksidativni in stabilizacijski učinek na celične membrane, zato odlično ščiti srce in ožilje pred škodljivimi učinki..

Drugo dolgotrajno zdravilo je kvadropril (spirapril), ki ga bolniki dobro prenašajo, izboljšujejo delovanje srca v primeru kongestivnega srčnega popuščanja, zmanjšujejo verjetnost zapletov in podaljšujejo življenje.

Prednost quadroprila velja za enakomeren hipotenzivni učinek, ki traja celotno obdobje med jemanjem tablet zaradi dolge razpolovne dobe (do 40 ur). Ta lastnost praktično odpravlja verjetnost žilnih katastrof zjutraj, ko se delovanje zaviralca ACE s krajšim razpolovnim časom konča in bolnik še ni jemal naslednjega odmerka zdravila. Če bolnik pozabi vzeti še eno tabletko, se bo antihipertenzivni učinek ohranil do naslednjega dne, ko se še spomni na to.

Zaradi izrazitega zaščitnega učinka na srce in ožilje ter dolgoročnega učinka mnogi strokovnjaki menijo, da je zofenopril najboljši za zdravljenje bolnikov s kombinacijo hipertenzije in srčne ishemije. Te bolezni so pogosto med seboj in izolirana hipertenzija sama po sebi prispeva k koronarni bolezni srca in številnim njenim zapletom, zato je vprašanje hkratne izpostavljenosti obema boleznoma zelo pomembno.

Poleg fosinoprila in zofenoprila zaviralci ACE nove generacije vključujejo še perindopril, ramipril in kinapril. Njihova glavna prednost je podaljšan učinek, ki močno olajša bolnikovo življenje, saj je za vzdrževanje normalnega tlaka dovolj le en odmerek zdravila na dan. Omeniti velja tudi, da so obsežne klinične študije dokazale svojo pozitivno vlogo pri povečanju življenjske dobe pacientov s hipertenzijo in koronarno srčno boleznijo.

Če je treba imenovati zaviralca ACE, ima zdravnik težko nalogo, saj je več kot ducat zdravil. Številne študije kažejo, da starejša zdravila nimajo pomembnih prednosti pred najnovejšimi, njihova učinkovitost pa je skoraj enaka, zato se mora specialist zanašati na specifično klinično situacijo.

Za dolgotrajno zdravljenje hipertenzije je primerno katero koli od znanih zdravil, razen kaptoprila, ki se do danes uporablja samo za zaustavitev hipertenzivnih kriz. Vsa ostala sredstva so predpisana za stalno uporabo, odvisno od sočasnih bolezni:

  • Pri diabetični nefropatiji - lizinopril, perindopril, fosinopril, trandolapril, ramipril (v zmanjšanih odmerkih zaradi počasnejšega izločanja pri bolnikih z zmanjšanim delovanjem ledvic);
  • S patologijo jeter - enalapril, lizinopril, kinapril;
  • Z retinopatijo, migreno, sistolično disfunkcijo, pa tudi pri kadilcih je izbirno zdravilo lizinopril;
  • S srčnim popuščanjem in disfunkcijo levega prekata - ramipril, lizinopril, trandolapril, enalapril;
  • Pri diabetes mellitusu - perindopril, lizinopril v kombinaciji z diuretikom (indapamid);
  • Pri koronarni bolezni srca, vključno v akutnem obdobju miokardnega infarkta, so predpisani trandolapril, zofenopril, perindopril.

Tako ni velike razlike, kateri konkretni zaviralec ACE bo zdravnik izbral za dolgotrajno zdravljenje hipertenzije - starejšo ali zadnjo sintetizirano. Mimogrede, v ZDA ostaja lizinopril najpogosteje predpisan - eno prvih zdravil, ki se uporablja približno 30 let..

Bolnik je bolj pomemben, da razume, da mora biti jemanje zaviralca ACE sistematično in konstantno, celo življenje in ne odvisno od številke na tonometru. Da bi se tlak ohranil na normalni ravni, je pomembno, da naslednje tablete ne preskočite in ne spremenite odmerka ali imena zdravila sami. Po potrebi bo zdravnik predpisal dodatne diuretike ali kalcijeve antagoniste, vendar zaviralci ACE ne prekličejo.

Video: Lekcija zaviralcev ACE

Video: Zaviralci ACE v programu "Živite zdravo"

Pomembno Je, Da Se Zavedajo Distonijo

  • Anevrizma
    Laboratorijske metode za diagnozo sifilisa
    Test na sifilis je eden najpogostejših laboratorijskih preiskav. Testov na sifilis se pogosto uporabljajo pri preventivnih pregledih. S pomočjo mikroskopije se razkrije povzročitelj sifilisa - bled treponema.
  • Pritisk
    Terapevtske kopeli za hemoroide doma
    Pladnji za hemoroide spadajo med najpogostejše domače metode, ki po mnenju bolnikov zagotavljajo dober terapevtski učinek. Pomagajo hitro zmanjšati bolečino, pomagajo ustaviti krvavitev iz hemoroidov in hitro celjenje poškodovanih tkiv.

O Nas

V zvezi z diagnozo pomembno vlogo igra preučevanje bolniških biomaterialov v laboratorijskih pogojih. Parametri notranjega stanja telesa, zabeleženi v analizah, so objektivni in informativni.