Kateterizacija centralnih žil - tehnične točke

Avtorji razumejo, da se ni mogoče naučiti kakršnekoli manipulacije samo v revijah, zato avtorji izražajo upanje, da bo to predavanje pomagalo tistim bralcem, ki že imajo veščine izvajanja operacij, da ustvarijo venski dostop, pa tudi zainteresirane za tiste, ki jih šele začenjajo pridobivati.

Onkološka bolezen, tudi v običajni obliki, je absolutna indikacija za kateterizacijo centralne vene. V onkologiji, ki je trenutno med vsemi metodami, daje prednost vsadnim sistemom venskih pristanišč (IVPS).

Subklavijski katetri (PC) v razvitih državah se ne uporabljajo pri zdravljenju raka, pri nas pa se najpogosteje uporabljajo, drugi v primerjavi s perifernimi katetri v nekaterih klinikah države. Torej bomo razmislili o tehniki kateterizacije centralnih žil s pomočjo subklavijskih katetrov.

Tehnika kateterizacije

Upoštevajte, da samo osrednja in spodnja vena kava pripadata osrednjim žilam. Vse ostale (subklavialna, notranja jugularna, stegnenična) - periferne deble. Zaradi tega izraz „kateterizacija subklavialne (notranje jugularne) vene“ ni povsem pravilen, saj je nadrejena vena kava kateterizirana z dostopom po subklavianu (notranja jugularna).

Ne štejemo kateterizacije spodnje vene kave s stegneničnim dostopom, saj to spremlja veliko število nalezljivih in trombotičnih zapletov, ki se razvijejo v kratkem času.

Postavitev centralnega venskega katetra

Ker je postavitev centralnega venskega katetra invaziven in boleč postopek, v pediatriji zahteva ustrezno anestezijo. V vseh primerih se 40 minut pred namestitvijo osebnega računalnika izvede premedikacija (predhodna priprava zdravil) v odmerkih, ki ustrezajo starosti in teži bolnikov), da se odpravi strah in tesnoba, zmanjšajo vagalni refleksi.

  • Droperidol 0,25%, 0,1 ml / leto bolnikovega življenja intramuskularno;
  • Dormicum 0,5% 0,3-0,5 mg / kg bolnikove telesne teže intramuskularno;
  • Difenhidramin 1% 0,1-0,15 ml / leto bolnikovega življenja intramuskularno;
  • Atropin 0,1%, 0,1 ml / leto bolnika intramuskularno.

Namestitev računalnika se izvede z uporabo anestezije maske z dušikovim oksidom in kisikom (v razmerju 3: 1 ali 4: 1).

Spomnimo se, da trenutno skoraj vsi proizvajalci osebne računalnike dobavljajo kot del sterilnih instalacijskih kompletov, vključno s tankostensko iglo (Seldingerjeva kanila), prevodnikom (vodilno sondo) z dolžinskimi oznakami in prožnim konico v obliki črke J v odvijanju, dilatorju, skalpelu, konici z Luer ključavnica, 5 cm3 brizga, vstavljiva objemka, nastavljivo držalo kril za pritrditev šiva na izhodu iz katetra (če je potrebno).

Kateterizacija subklavialnih žil

Opisali smo pravilno tehniko kateterizacije subklavialne vene (PV). Pred namestitvijo bolnikovega osebnega računalnika se položijo na hrbet v položaju Trendelenburg, da povečajo pretok krvi v vene vratu in posledično povečajo njihov premer z valjčkom, nameščenim pod lopatico.

Glava se rahlo vrti v smeri, nasprotno od punkcije. Zgornje okončine so nameščene vzdolž telesa, roke pa položene pod zadnjico, dlani navzgor. Roko na strani punkcije zasuče asistent navzven in se čim bolj raztegne vzdolž telesa.

Pred punkcijo skrbno pregledamo in palpiramo vratna in subklavialna področja. Izbira strani in mesta punkcije se opravi ob upoštevanju kliničnih razmer in stanja kože, vnetja, metastatskih in kicatralnih sprememb..

Upoštevati je treba vsa pravila asepsije in antiseptikov: uporabljati se bodo sterilne rokavice, obleke, prelivi, kirurške maske in klobuki..

Trenutno je opisanih več kot 10 spodnjih točk punkcije klavikularne skupine PV in 5 nad klavikularnimi, kar kaže na veliko variabilnost lokacije PV. To določa tehnične težave pri njenem prebijanju..

Ko izberemo eno od dostopnih točk kot mesto injiciranja, iglo za punkcijo napnemo proti prsnici, rez konice igle pa naj bo usmerjen od glave, da se zmanjša verjetnost, da kateter zapusti žile na vratu. Upravljavec istočasno izvaja aspiracijske gibe z batom brizge in občasno izpira iglo.

Igla se premika samo vzdolžno v eno smer. Sprememba smeri gibanja igle proti radialu ni dopustna, saj lahko vodi do vzdolžnih rezov vene, arterije, pljuč in drugih resnih poškodb, pa tudi do nastanka zvitega kanala, kar otežuje naknadno namestitev katetra.

Uspešno punkcijo centralne vene potrdi nemoten pretok venske krvi v brizgo. Nato se brizga odklopi od igle in skozi njen notranji kanal se dirigent vstavi v žilo z mehkim koncem J-ja naprej.

Če vodnika ni mogoče vstaviti, ga odstranimo, na iglo pritrdimo injekcijsko brizgo, položaj igle, vrezane v lumen vene, ponovno preverimo z vdihavanjem krvi, spremenimo se kot igle in prevodnik ponovno vstavimo z lahkimi vrtečimi se gibi. Po potrebi postopek ponovite s spremembo točke punkcije vene.

Pri odstranjevanju prevodnika se je treba izogniti pretiranim naporom zaradi verjetnosti poškodb, saj lahko v procesu premika v vensko posteljo tvori vozel. To je povezano z ločevanjem dela prevodnika z njegovo migracijo v žilno posteljo. Če vodnika ni mogoče odstraniti, ga odstranite z iglo..

Ko se prevodnik uspešno vstavi v vensko posteljo, odprtino za prebijanje vlije dilator, ki je vključen v dobavo centralnega katetra. Premiki dilatatorja so rotacijski-translacijski, zaradi preprečevanja upogibanja in poškodb prevodnika pa se mora prosto gibati v lumu dilatatorja, ki ga je treba stalno nadzorovati. Po bougienage-ju je dilatator zamenjan s katetrom z isto tehniko..

Globina namestitve katetra je določena z zunanjimi anatomskimi mejniki in po potrebi popravljena po opravljenem rentgenskem slikanju prsnega koša..

V nekaterih primerih je treba odstopiti od opisane tehnike, odvisno od posameznih značilnosti bolnikove topografske anatomije: odstranite valj, poskusite voditi vodnika ne v obliki črke J, ampak s pravim koncem naprej, ali uporabite prevodnik s tanjšim premerom, bolnikovo glavo obrnite v nasprotno smer.

Še posebej pomembno je preprečiti, da bi kateter prešel v notranjo jugularno veno (VJV). Zaradi tega zapleta je uporaba centralnega venskega katetra nesprejemljiva in bo potrebna kasnejša korekcija. Če želite preprečiti zaplete, prosite asistenta, da prste položi v območje štrlečega VJV. Nato bo asistent lahko taktilno začutil dirigentsko ustanovo v žilo in jo ob ponovitvi ustanove dirigenta stisnil čim nižje v PV. Za natančnejšo diagnozo morate uporabiti ultrazvočno napravo z visoko ločljivostjo, ki omogoča ogled katetrskega vodnika v lumu VJV.

Odstranjevanje PC-ja se izvaja v garderobah in ne potrebuje anestezije. Po temeljiti obdelavi kože okoli izstopnega mesta katetra iz bolnikovega telesa se kateter odstrani s prsti ene roke, ko pacient izdihne, da prepreči zračno embolijo. Takoj za tem drugo roko 5-7 minut s prstom stisnemo punkcijsko rano s sterilnimi prti iz gaze, navlaženih z antiseptikom, da preprečimo krvavitev. Prehlad je predpisan 20 minut, posteljni počitek pa 30-40 minut.

Vsi modeli IVPS so dobavljivi kot del sterilnih (za enkratno uporabo) namestitvenih kompletov, vključno s priključno komoro, 60 cm dolgim ​​katetrom z označevalci dolžine, tankostensko iglo, brizgo 10 cm3, vodnikom z mehko konico v obliki odpiranja J, 2 zaklepni ključavnici, 2 Huberjeve igle brez katetra, 1 Huberjeva igla z zadrževalnimi krili in pritrjen kateter, žični dvig, tunel, bougie-dilator, cepilni uvajalni plašč.

Komplet za vsaditev venskega sistema vrat

Vsaditev venskega sistema vrat

Implantacija venskih pristaniških sistemov je možna v operacijski enoti z uporabo elektronsko-optičnega pretvornika (EOP ali C-lok) ali na rentgenu.

40 minut pred vsaditvijo pristaniškega sistema se izvede premedikacija v odmerkih, ki ustrezajo starosti in teži bolnikov (Promedol 2%, 0,1 ml / leto življenjske dobe pacienta ali 0,15-0,2 mg / kg i / m; Dormicum 0, 5% 0,3-0,5 mg / kg bolnikove telesne mase im; difenhidramin 1% 0,1-0,15 ml / leto pacientovega življenja im; atropin 0,1% 0,1 ml / leto življenja pacienta v olju), da bi odpravili strah in tesnobo, zagotovili sedativni in anksiolitični učinek, zmanjšali vagalne reflekse, olajšali indukcijo anestezije in zmanjšali izločanje dihal.

Standardni komplet kirurških instrumentov, ki se uporabljajo v sistemih za vsaditev pristanišč, sestavljajo skalpel, držalo Gegharjeve igle, anatomske in kirurške pincete, dva spona proti komarjem in škarje Cooper.

Pri izvajanju implantacij je treba uporabiti samo vpojni atravmatični material za šivanje velikosti 3-0 ali 4-0 (premer od 0,15 do 0,249) mm. To močno olajša odstranitev IVPS, če je potrebno, in prepreči odstranitev kožnih šivov v primeru izgube pacienta iz opazovanja po odvajanju iz enega ali drugega razloga..

V operacijski sobi pred začetkom posega opravijo ultrazvočno označevanje notranje jugularne vene s strani punkcije, da se prepreči poškodba sosednjih anatomskih struktur in skrajša čas intervencije.

Oznaka se nanese, ko bolniku damo položaj Trendelenburg, da povečimo premer vratnih žil in preprečimo zračno embolijo tik pred začetkom operacije, po zaključku anestezioloških postopkov (indukcijska anestezija) in položimo bolnikovo glavo na stran, nasprotno od punkcije. Spreminjanje položaja bolnikovega telesa po nanosu oznak posode na kožo.

Vsaditev venskega sistema je popolna operacija, ki jo je treba opraviti pod anestezijo. Pri starejših otrocih (> 16 let) je z njihovim soglasjem dovoljena implantacija pod lokalno anestezijo s sedacijo, vendar se je treba zavedati, da bolnik ne omogoča nepremičnosti, pogosto povzroča aktivni odpor na njegovi strani, ki ga spremlja neustrezno vedenje po sedaciji oz. težaven stik, ki lahko zahteva nujni prehod v splošno anestezijo.

Za zagotovitev splošne anestezije se uporablja endotrahealna anestezija s sevoranom (brez uporabe mišičnih relaksantov) z enim bolusnim intravenskim dajanjem 0,005% fentanila v 1,0 ml / leto bolnikovega življenja pred intubacijo sapnika.

V nekaterih primerih lahko namesto endotrahealne cevi uporabimo laringealno masko - togo dihalno cev s širokim razmikom, na koncu katere je eliptična maska ​​s tesnilno manšeto, katere napihnjenost izolira vhod v grk.

Čeprav je njegova uporaba manj travmatična in ima določene prednosti (laringoskopija ni potrebna, možnost nehotenega prezračevanja z enim pljučem je izključena), je priporočljivo, da se pri vsaditvi pristaniških sistemov zatečejo k sapici, saj laringealna maska ​​bistveno premakne anatomske strukture vratu, ko je bolnikova glava obrnjena na stran, nasprotno od izbrane implantacija, kar lahko povzroči težave pri punkciji in kateterizaciji VJV, pa tudi zaplete pretok plinske mešanice v dihala. Poleg tega so slednji pri uporabi laringealne maske manj zaščiteni pred aspiracijo.

Vsem bolnikom je treba dati nazogastrično cev, da preprečijo regurgitacijo želodčne vsebine, ki se lahko pojavi, ko bolnik dodeli položaj Trendelenburg. V nekaterih primerih smo opazili obilno tekoče in poltrdno odvajanje po nazogastričnih ceveh. To je posledica kršitve prepovedi uporabe hrane in pijač na predvečer operacije. Po pogovorih s starši bolnikov so ugotovili, da so otroci samovoljno kršili režim. To jasno kaže na potrebo po nazogastrični cevi..

Po končani indukcijski anesteziji in doseganju kirurške stopnje splošne anestezije se začne operacija.

Kirurško polje trikrat obdelamo z antiseptičnimi raztopinami in prekrijemo s sterilnimi listi. Izvedemo punkcijo VJV in njeno kateterizacijo po metodi Seldinger: vodnik katetra (vrvico) vstavimo v lumen igle, iglo odstranimo, skozi dirigent vstavimo dilatator bugat. V primerih, ko poskusi kateterizacije skozi VJV niso uspešni, je dovoljeno prebijanje subklavialne vene z nižjimi ali višjimi dostopnimi točkami iz točk Abaniak ali Joffe.

Pri otrocih, mlajših od enega leta, je zaradi majhnega premera osrednjih žil, približno 0,3 cm, punkcija PV iz točke Joffe priročna za lažjo namestitev vodnika katetra v ERW. Čeprav po podatkih iz literature takšen dostop povečuje tveganje za poškodbe organov prsne votline zaradi posebnosti topografske anatomije, se izogne ​​zvijanju prevodnika v vozlišče ali njegovemu napačnemu vstopu v dotoke ERW.

Upoštevajte, da se injekcija igle med punkcijo VJV izvaja pravokotno na površino pacientove kože, da se izključi poškodba sosednjih anatomskih struktur. Po punkciji VNV se brizga upogne pod kotom 45 ° na površino kože, da olajša vstavljanje prevodnika. Med in po dajanju igle z brizgo želeni kot vpadanja, iskanje igle, prerezane v lumen vene, nenehno spremljamo z aspiracijo in pridobivanjem venske krvi.

Glede na to, da ima tankostenska igla, zasnovana za Seldingerjevo kateterizacijo, velik premer in pogosto drsi po zunanji venski steni ali jo zdrobi, menimo, da je v nekaterih primerih primerno (globoka lokacija majhne vene, premera manj kot 0,5 cm), da se opravi začetna diagnostična punkcija žile s tanko (iskalno) iglo brizge 5 ali 10 cm3. Tako lahko zagotovite, da je mesto, ki je bilo izbrano za punkcijo, pravilno, medtem ko neuspešno prebijanje s tankostensko iglo lahko privede do nerazumne spremembe točke punkcije..

Po uvedbi prevodnika je njegov položaj nujno nadzorovan z intraoperativno fluoroskopijo. Nato bolniku damo položaj anti-Trendelenburg (glava nad nivojem nog), da zmanjša krvavitev iz punkcijske rane in naknadno zarezo.

Pri vodenju bougie-dilatorja vzdolž prevodnika v lumen vene se ta tehnika uporablja za lažji prehod skozi debelino kože: s konico bougieja se koža rahlo raztegne, nato se bougie odstrani, luknja v koži na mestu vstopa v prevodnik pa se odmakne s čeljustmi sponke komarjev, kar olajša vstavljanje dilatorja skozi kožo in nadaljnje tvorbe podkožnega tunela.

Po našem mnenju je ta taktika manj travmatična kot rezanje kože s skalpelom in prispeva k hitremu celjenju punkcijske rane. Posebna pozornost je namenjena vnosu bougieja vzdolž prevodnika v plovilo. Med tem postopkom se nenehno nadzira prosto gibanje dirigenta v lumnu tovornjaka, da se prepreči, da bi se zlomil ali odlomil.

Po tem se prevodnik in notranji bougie odstrani in v lumen bougie-dilatorja se vstavi pristaniški kateter, ki je predhodno napolnjen s fiziološko raztopino, da se prepreči zračna embolija. Krv se takoj odsesira z brizgo, ki je pritrjena na vstavljeni kateter, da se spremlja njeno stoji v lumenu vene in jo spere z 10-20 ml fiziološke raztopine, da se prepreči tromboza.

Ko se kateter postavi pod mesto punkcije v ustreznem subklavijskem območju vzdolž prednje aksilarne črte na mestu, kjer se podkožna maščoba najbolj razvije, se izvede vodoravni rez kože, dolg 2-4 cm, odvisno od velikosti vratne komore.

S škarjami se subkutana maščoba mobilizira nad in pod zarezom. Pod rezom na tupi način s prsti operaterja se oblikuje podkožna votlina - "žep". Izvede se temeljita hemostaza kirurškega polja. Nastali "žep" je zamašen z gaznimi prtički, navlaženimi z vodikovim peroksidom.

S pomočjo posebnega orodja - tunela, ki je vključen v komplet za implantacijo pristanišča, ki ga dobavijo vsi proizvajalci, med podkožnim "žepom" in mestom prebijanja vene, ki prehaja čez ključno kost, nastane podkožni predor za kateter. Predor teče pod kožo skozi podkožno maščobo, nad ključno kostjo od "žepa" proti izstopnemu mestu katetra iz kože in je na njeni površini prikazan v isti luknji kot kateter.

Pri izvajanju te manipulacije položaj tunela vedno nadzorujemo s prsti roke, da preprečimo poškodbe ostrega konca tunela organov in krvnih žil prsne votline, glave in vratu. Nadalje je zunanji konec katetra pritrjen na predor, izveden v oblikovanem tunelu in prikazan v podkožnem "žepu". Po tem se izvede kontrolna aspiracija krvi z brizgo, pritrjeno na kateter, in jo speremo s fiziološko raztopino.

Nato se v notranjosti "žepa" na fasciji mišice pektoralis major naložita dve ligaturi, ki sta na "držalih". Na njih je obešena vratna kamera, kar zagotavlja njeno zanesljivo fiksiranje. Za odstranjevanje zraka se komora opere s fiziološko fiziološko raztopino s punkcijo membrane z brizgo z direktno Huberjevo iglo (brez katetra).

Ker je uspešno delovanje pristaniškega sistema mogoče le, če je distalni konec katetra nameščen v lumu ERW nad njegovim krajem vstopa v desni atrij in po končani operaciji ni neinvazivne možnosti popravljanja položaja sistema v venskem kanalu, se raven namestitve distalnega vrha katetra določi z vizualnim nadzorom.

Za to se izvede intraoperativna fluoroskopija prsne votline s pomočjo cevi za ojačenje slike. Priključni kateter je nameščen na želeni globini, obrezan in povezan s priključkom. Spoj je pritrjen s posebno ključavnico, ki je priložena napravi IVPS. Nato je oblikovana struktura potopljena v "žep"; ligature, na katerih je visila kamera pristanišča, so privezane.

S pomočjo anatomske pincete natančno spremljamo položaj vratnega katetra v podkožnem tunelu, da se prepreči upogibanje in zvijanje, kar se zgodi v fazi potopitve sistema. Uporaba anatomske pincete je pomembna, saj zob kirurškega pinceta lahko operaterju neopazno poškoduje kateter, kar bo privedlo do uhajanja zdravil, ki jih sistem vnese v sistem v okoliško tkivo.

Za zanesljivo pritrditev stičišča vratne komore in katetra je pritrjen z dodatno ligacijo, kar odpravlja upogib sistema na tem mestu.

Zareze se šivajo po plasteh. Gumijasti maturant ostane za en dan. V IVPS je nameščen infuzijski sistem, sestavljen iz Huberjeve igle z majhnim katetrom, opremljenim s sponko, ki je priložen tudi z venskim vratom. Po povratnem pretoku krvi in ​​temeljitem izpiranju sistema s fiziološko raztopino je pripravljen za uporabo. Nanese se aseptični preliv. Lokalno je prehlad predpisan 20 minut 2-krat z intervalom 15 minut.

Preventivno pooperativno antibiotično zdravljenje je predpisano 5-7 dni. Izbira zdravil se izvede glede na klinične razmere. Kožne šive lahko odstranite ne prej kot 10 dni.

Po potrebi (zapletena, večkratna punkcija osrednjih žil) naslednji dan se opravi kontrolna radiografija bolnikove prsne votline, da se izključi pnevmotoraks.

V nekaterih primerih je za dostop do ERW mogoče uporabiti zunanjo jugularno veno. Da bi to naredili, se izvede venekcija zunanje jugularne vene: izloči se, vzame na dva „držala“, vzdolžno vrezana med njimi in se zareže z materialom, ki se ne vpije za šiv nad zarezom. Kateter se vstavi v veno skozi prevodnik. Če želite to narediti, uporabite žično dvigalo, ki je priloženo napravi IVPS. Nato se postopek nadaljuje po zgoraj opisani metodi..

Zaključek

Takšna prva invazivna manipulacija kot venski dostop lahko znatno upočasni in poslabša prognozo pri zdravljenju onkoloških bolezni pri otrocih. Zato je izredno pomembno povečati pismenost zdravnikov in dosledno upoštevati tehnike, namenjene preprečevanju zapletov, ki se jim je mogoče izogniti.

Vendar pa je veliko odvisno od materialne in tehnične podlage: prisotnost cevi za ojačevanje slike, operacijske mize z električnim pogonom, ki omogoča spreminjanje položaja pacienta, ultrazvočne opreme, Huberjevih igel. Zmanjšanje zapletov, povezanih s podaljšanimi intravenskimi infuzijami, je dolgoročna in prednostna naloga ruske medicine, katere rešitev ne bo samo izboljšala kakovosti zdravstvene oskrbe, ampak tudi prihranila proračunska sredstva. Trenutno rusko zaostajanje za razvitimi državami v zvezi z venskim dostopom traja več kot 30 let.

Za zaključek ugotavljamo, da je pritegovanje pozornosti specialistov, aktivno uvajanje in popularizacija IVPS v otroško onkološko prakso imelo svoj učinek. Do danes so v več ruskih klinikah, ne le na zvezni ravni, pozitivne izkušnje z uporabo IVPS pri otrocih z različnimi boleznimi, ki potrebujejo stalen dolgotrajen venski dostop.

Nega subklavijskega (venskega) katetra

Namen: preprečevanje zapletov: zračna embolija, okužba žil in kože na mestu injiciranja katetra.

Indikacije: za dolgotrajno infuzijsko terapijo se vstavi subklavijski kateter.

Oprema: sterilni preliv, kožni antiseptik, sterilna brizga, heparin, izotonična raztopina.

ObdobjaObrazložitev
1. Prepričajte se, da je kateter stalno zaprt z zamaškom (čepom)Preprečevanje zračne embolije
2. Kožo na mestu injiciranja katetra dnevno zdravimo z antiseptično raztopino.Zmanjšanje okužbe
3. Vsakdanje aseptične spremembe oblačenjaZmanjšanje okužbe
4. Preden priključite sistem za vnos raztopin, je potrebno: - spustiti glavo glave (odstraniti blazino), - prositi pacienta, naj obrne glavo v nasprotni smeri od katetra in zadrži sapo, - odstranite čep, sterilno brizgo pritrdite na kateter, pustite dihanje, povlecite bat brizge pred pojavom krvi prosite, da zadržite dih, izvlecite injekcijsko brizgo s katetra in povežite kapalko s kapalko, dovolite dihanje.Preprečevanje sesanja zraka v subklavialno veno Za zagotovitev, da je kateter v venah Opozorila za zračno embolijo
5. Po vnosu raztopin kateter sperite z raztopino heparina (0,5 ml heparina, tj. 2500 ENOT na 5,0 ml izotonične raztopine)Preprečevanje strjevanja krvi
6. Zaustavitev sistema se izvede s spuščenim glavo glave in bolnikom, ki zadržuje sapo.Preprečevanje zračne embolije
7. Če čez dan ni bila izvedena intravenska infuzija, se isti subkuter raztopine heparina vnese v subklavijski kateter (blokada heparina).Preprečevanje blokade trombusnega katetra

Simulacijska številka 34.

Ste medicinska sestra sprejemnega oddelka. Sprejeli smo bolnika z arterijsko krvavitvijo iz srednje tretjine desnega spodnjega dela noge. Naložiti morate hemostatični vodnik.

Standard odgovorov.

Nanos hemostatskega žarka z arterijsko krvavitvijo.

Namen: začasna zaustavitev krvavitve.

Indikacije: arterijska krvavitev.

Oprema: stiptični vodnik, prtiček, papir, svinčnik, IPP, Cramer guma.

ObdobjaObrazložitev
1. Dajte rokavice na rokeOsebna zaščita.
2. Preverite arterijsko krvavitevRazpoložljivost indikacij za nalaganje žrebca.
3. Pojasnite žrtvi potek manipulacije, pomirite gaPsihološka priprava pacienta.
4. Dajte okončinam dvignjen položaj glede na srceZagotavljanje odtoka venske krvi iz okončine za vzdrževanje skorje krvi
5. Izberite pravo mesto za nanašanje vodnjaka (nad rano, čim bližje)Preprečevanje zapletov.
6. Namestite trak iz mehke krpe ali sploščite oblačila namesto predvidenega uporabe pasu.Preprečevanje poškodb kože
7. Zmerno iztegnite vodnik z rokami, ga spravite pod ud in nanesite prvo krožno turo, tako da se začetni del žreba prekriva z naslednjim ogledom.Korak za uporabo traku
8. Nadaljujte z nanašanjem vodnika v spiralo, ne da bi ga raztezali; ture gredo drug ob drugem, blizu drug drugemu..
9.3 pritrdite pas.
10. V vodnik vstavite opombo, ki označuje čas vložitve žreba (datum, uro, minuto), ime in položaj izvajalca prve pomoči..Preprečevanje nekroze okončine. Vodnik je treba sprostiti vsakih 20–30 minut in ga hraniti največ 1 uro pozimi in 1,5–2 ure poleti
11. Na rano nanesite aseptični preliv. Izolirajte okončino, vendar tako, da je med prevozom viden vodnik.Preprečevanje zapletov
12. Izvedite transportno imobilizacijo.Ustvarjanje miru, zmanjšanje bolečine.

Simulacijska številka 35

Ste medicinska sestra oddelka za gnojno kirurgijo. Bolnik se je 3. dan po odprtju vrenja na levem obrazu obrnil. Morate imeti gnojni preliv za rane.

Standard odgovorov.

Gnojno prelivanje ran.

Namen: odstranjevanje gnojne vsebine iz rane, preprečevanje sekundarnih

okužba, kar ustvarja pogoje za celjenje ran.

Indikacije: prisotnost gnojne rane.

Oprema: zaščitna očala, maska, predpasnik iz prta, rokavice, usnje

antiseptični, sterilni pinceta - 3, sonda s trebuhom, gumijasti odtoki.

sterilni prelivi, antiseptične raztopine, mazila,

hipertonska raztopina, posoda z razkužilom.

ObdobjaObrazložitev
1. Nosite varnostna očala, masko, predpasnik, rokavice.Osebna zaščita.
2. Pacientu razložite pomen manipulacije, pomirite ga.Psihološka priprava pacienta.
3. Obleko opravite brezkontaktno, ne da bi se z rokami dotikali rane in oblog.Zaščita pred okužbo. Preprečevanje navzkrižne okužbe.
4. S pinceto odstranite stari preliv in ga vrzite v posodo za odpadke. Preliv predhodno navlažite z antiseptično raztopino (3% raztopina vodikovega peroksida ali 0,5% raztopina kalijevega permanganata). Pinceto postavite v razkuževalno raztopino.Preprečevanje nosokomičnih okužb. Zmanjšanje bolečine.
5. Ocenite stanje raneVzpostavitev faze procesa rane.
6. Kožo okoli rane zdravite s kožnim antiseptikom. Če je na koži gnojni izcedek, kožo najprej posušite s suho kroglico.Preprečevanje sekundarne okužbe.
7. Zdravite rano, odvisno od faze procesa rane. Če je rana gnojna, rano sperite s 3% raztopino vodikovega peroksida in rano posušite s suho kroglico.Odstranjevanje rane.
8. Pinceto spremenite v sterilno.Preprečevanje nadaljnje okužbe.
9. Odvisno od faze rane nanesite novo oblogo: - v prvi fazi uvedite drenažo in na rano položite tkivo, navlaženo s hipertonično raztopino. - v drugi fazi - položite prtiček z mazilom ali antiseptično raztopino.Odvodnjavanje. Pospešite celjenje ran
10. Povoj pritrdite na enega od načinov. Pomagajte pacientu vstati.Zaščita ran. Ustvarjanje praktičnosti za pacienta.
11. Uporabljeno orodje postavite v posodo z razkužilom.Preprečevanje nosokomičnih okužb.
12. Odstranite rokavice in jih zavrzite v posodo z razkužilom.Infektivna varnost
13. Umijte si roke.Zdravje osebja.

Simulacijska številka 36

Ste medicinska sestra v travmatološkem centru. Pripeljali so vas pacienta z zaprtim zlomom srednje tretjine desne ulne. Potrebno je izvesti terapevtsko imobilizacijo.

Subklavijski katetri

Dostop do vene je pomembna točka pri izvajanju infuzijske terapije za izgubo krvi. Za hitro okrevanje bcc in hemodinamike uporabimo punkcijo dveh ali treh žil. Venesekcija ni izgubila svojega pomena - odpiranje vene in uvedba katetra vanjo za dolgotrajno infuzijsko zdravljenje. Trenutno najbolj zanesljiva je punkcija, ki ji sledi kateterizacija glavnih venskih debla debla - subklavialne vene, stegnenice. Medicinska sestra mora biti sposobna zdravniku pomagati pri teh manipulacijah in skrbeti za subklavijski kateter, da bi podaljšala njegovo trajanje in odpravila morebitne zaplete.

Vse krvno delo poteka samo s kirurškimi rokavicami, vsi predmeti in obloge, ki so v stiku s krvjo, pa namočijo v razkužilo.

Za spremljanje učinkovitosti infuzijske terapije se uporablja metoda za merjenje centralnega venskega tlaka. Po njegovih kazalcih se presodi, ali povečati ali zmanjšati količino in hitrost vnosa tekočin. Povečanje CVP kaže na preobremenitev desnega srca, zato je treba zmanjšati količino in hitrost infuzije in obratno.

Indikacije za kateterizacijo subklavialne vene:

- intenzivno podaljšano infuzijsko zdravljenje;

- nedostopnost perifernih žil;

- nadzor CVP;

- potrebo po večkratnem dajanju zdravil intravensko.

- vnetne bolezni, rane, opekline v predelu punkcije;

- tromboflebitis žil zgornjih okončin;

- jemanje ogromnih odmerkov antikoagulantov ali motenj strjevanja krvi.

Možni zapleti v času punkcije in kateterizacije:

- punkcija subklavijske arterije;

- poškodba organov vratu in mediastinuma;

- selitev prevodnika ali katetra, ko sta ločena (zapustijo srčno votlino);

- alergijske reakcije na novokain.
Oprema:

- raztopina klorheksidin biglukonata (ali drugega) za obdelavo kirurškega polja;

- raztopina novokaina 0,25%;

- heparin in fiziološka raztopina natrijevega klorida;

- zmogljivost z razkužilom;

- mrena s kleščami in škarjami v raztopini vodikovega peroksida;

- čiste rokavice.
Oprema na sterilnem inkubatorju:

- sterilne rokavice za zdravnika;

- srednje velike in majhne robčke;

- brizge 20 in 5 ml;

- igle za injiciranje;

- igla za punkcijo subklavialne vene (po Zeldingerju);

Vnos sterilnih raztopin v subklavijski kateter

Nega centralnega venskega katetra

Algoritmi za manipulacijo

Navedba: dajanje zdravil skozi kateter.

Oprema: sterilni pladenj, sterilni preliv

material, sterilne pincete, zdravila (alkohol, 1% briljantna zelena raztopina), lepilni omet, gumijaste rokavice, posoda z razkužilom.

Zaporedje:

1. Nosite gumijaste rokavice.

2. Pripravite pladenj s prelivi in ​​pinceto.

3. Pripravite zdravila za zdravljenje kože okoli katetra: alkohol, 1% briljantno zelena raztopina.

4. Pacientu razložite pomen manipulacije.

5. Pacient postavite obrnjeno proti njemu, v položaj, ki mu ustreza.

6. Za čiščenje območja okoli katetra z gaznimi kroglicami (dvakrat) na pinceti z antiseptično raztopino.

8. Rabljeni prelivni material zavrzite v posodo z razkužilom..

9. Na kožo okoli katetra nanesite sterilno tkivo in pritrdite z lepilnim trakom.

10. Rabljeno orodje in gumijaste rokavice zavrzite v posodo za dezinfekcijo..

Indikacija: dajanje zdravil in transfuzija krvi.

Oprema: sterilni pladenj s sterilno brizgo, prelivni material, sterilni sistem za injiciranje raztopin, dve plastenki z alkoholom, pinceta, stativ, izotonična raztopina natrijevega klorida, raztopina heparina, gumijaste rokavice, posoda z razkužilom.

Zaporedje:

1. Če želite bolnika pomiriti, mu razložite potek prihajajoče manipulacije.

2. Nosite gumijaste rokavice.

3. Napolnite sistem za kapljanje sterilnih raztopin.

4. Vzemite sterilno brizgo, potegnite 5 ml izotonične raztopine natrijevega klorida (za pranje katetra).

5. Prosite pacienta, naj obrne glavo v nasprotni smeri od subklavijskega katetra in zadrži sapo.

6. Odstranite čep subklavijskega katetra.

7. Spustite pokrovček v steklenici z alkoholom.

8. Priključite kanilo sterilne brizge v subklavijski kateter in pustite pacientu, da diha.

9. Preverite, ali je subklavijski kateter v žili (potegnite bat brizge nad seboj), ko se pojavi kri, injicirajte 2 ml izotonične raztopine natrijevega klorida.

10. Prosite pacienta, da zadrži sapo..

11. Odklopite brizgo in vstavite kanilo kapalke v subklavijski kateter.

12. Nadaljujte z dihanjem.

13. Prilagodite določeno število kapljic.

14. Zaprite ključavnico na kapalki, injicirajte sterilno raztopino v subklavijskem katetru.

15. Prosite pacienta, naj obrne glavo v nasprotni smeri od subklavijskega katetra in zadrži sapo.

16. Odstranite kanilo kapalke.

17. V subklavijski kateter vnesite 0,2 ml heparina z 2 ml izotonične raztopine natrijevega klorida, da preprečite nastanek krvnih strdkov (na koncu infuzije - zapor heparina).

18. Zaprite vtič v subklavijski kateter s čepom in ga s pinceto izvlecite iz steklenice z alkoholom.

19. Nadaljujte z dihanjem.

20. Rabljene medicinske potrebščine postavite v posodo z razkužilom.

21. Odstranite rokavice, položite v posodo z razkužilom.

Opomba. Ob dolgotrajni intravenski infuziji sterilnih raztopin je potrebno redno kontrolirati lokacijo subklavijskega katetra v žili pod rentgenskim nadzorom.

Datum dodajanja: 2015-06-27; Ogledi: 9789; kršitev avtorskih pravic?

Vaše mnenje nam je pomembno! Je bilo objavljeno gradivo v pomoč? Da | Ne

Centralni venski dostop

Po eni strani je potreben zdravnik SMP ali zdravnik, ki v vsakem primeru zagotovi venski dostop, če to zahteva bolnikovo stanje. Po drugi strani nima dovolj spretnosti pri izvajanju centralnega venskega dostopa, kar pomeni, da ima večjo verjetnost, da bo razvil zaplete kot recimo bolnišnični reanimator, ki vsak teden opravi 5-10 podkopov. Ta paradoks je danes skoraj v celoti rešen. je nemogoče, vendar je mogoče in potrebno zmanjšati tveganje za zaplete med namestitvijo centralnega venskega katetra z delom v skladu s splošno sprejetimi varnostnimi standardi. Spomnite se na te iste standarde in sistematizirajte trenutne informacije Ta članek je pozvan k razpravi o tem vprašanju..

Najprej se bomo dotaknili indikacij za centralni venski dostop z vidika predhospitalne faze. Takoj opažam, da so bistveno ožje od stacionarnih indikacij in to drži. Začnimo najprej z indikacijami za kateterizacijo centralnih žil, ki so jih vzeli v bolnišnici:
potreba po dinamičnem nadzoru CVP;
potrebo po dolgotrajnem dajanju intropičnih in vazopresorskih zdravil;
parenteralna prehrana in infuzijska terapija z uporabo hiperosmolarnih raztopin;
vodenje transvenskega EX;
nedostopnost obrobnih žil ali neusklajenost celotnega premera; vzpostavili periferne katetre glede na načrtovani tempo in obseg infuzijske terapije.

Za predhospitalno fazo celotnega seznama je priporočljivo pustiti samo predzadnje in zadnje pričevanje. Mislim, da je to razumljivo - vloga CVP je zdaj bistveno prenovljena in je neprimerno uporabljati na DHE; uvedba hiperosmolarnih raztopin na DHE se ne izvaja (z izjemo 7,5% raztopine natrijevega klorida in hiper-KhNPP, vendar jih je mogoče injicirati v veliko periferno veno); kratek čas na obrobje lahko dajemo tudi vazoaktivna in inotropna sredstva. Torej imamo dve indikaciji za kateterizacijo centralnih žil na DHE: nedostopnost perifernih žil ali neusklajenost celotnega premera nameščenih perifernih katetrov glede na načrtovani tempo in volumen infuzijske terapije, pa tudi potrebo po prehodnem srčnem spodbujevanju. Številčnost trenutno raznolikih perifernih katetrov in uporaba intraozasnega načina dajanja lahko rešita problem dostopa do žilne postelje, ne da bi v večini primerov vključili centralne vene..

Kontraindikacije za kateterizacijo CV-ja:

okužba, poškodba ali opeklina domnevnega mesta kateterizacije;
huda koagulopatija (vidna brez posebnih metod pregleda);
zdravnika premalo spretnosti za kateterizacijo življenjepisa (vendar se v tem primeru zdravnik sooči z odgovornostjo, da ne zagotovi dostopa do ožilja, če se dokaže, da je to povzročilo posledice). Večkrat se je postavljalo vprašanje - in kaj storiti bolničar? Kolegi, pravna praksa v državah CIS je takšna, da nihče ne bo cenil centralnega venskega katetra, ki ga je feldher uspešno namestil, vendar je feldher lahko v celoti odgovoren za njegova dejanja, če pride do zapleta, še toliko bolj usodnega. Kateterizacija osrednjih žil je medicinski postopek, vendar to ne pomeni, da bo bolnik umrl zaradi pomanjkanja ustreznega venskega dostopa, pa je zdravnik zavarovan proti izlivu zaradi "neustrezne zdravstvene oskrbe". Na splošno se bodo kolegi bolnišnice morali odločiti v vsaki konkretni situaciji. Na lastno odgovornost in tveganje Intraosseous dostop v takih situacijah je odličen življenjski rešitelj.

Anatomske ugotovitve

Strogo gledano, izraz "kateterizacija osrednje vene" pomeni kateterizacijo nadrejene (pogosteje) ali spodnje vene kave, saj vene, ki se neposredno uporabljajo za dostop do določenih odsekov žilne postelje (subklavialna, notranja jugularna ali stegnenica), niso v polnem pomenu te besede. Pri kateterizaciji osrednje vene mora biti konica katetra nameščena bodisi v zgornji ali nižji veni kavi, to je treba razumeti.

Slika 1. Anatomsko razmerje subklavijske in notranje jugularne vene.

Anatomsko razmerje struktur, ki obdajajo subklavialno in notranjo jugularno veno, je treba zelo jasno razumeti, saj je za to najbolj koristno, da se večkrat odpravite v mrtvašnico in pripravite predel materničnega vratu in subklavijo. Na splošno so to naslednji (iz knjige M. Roseen, J. P. Latto in W. Scheng "Perkutana kateterizacija centralnih žil"):
Subklavirna vena se nahaja na dnu subklavijskega trikotnika. Je nadaljevanje aksilarne vene in se začne od spodnje meje 1. rebra. Najprej se vena upogne okoli vrha I rebra, nato se na mestu pritrditve sprednje skale mišice na prvo rebro odkloni navznoter, navzdol in nekoliko spredaj in vstopi v prsno votlino, kjer se poveže z notranjo jugularno veno za sternoklavikularnim sklepom. Od tod se že kot brahiocefalna vena zavije v mediastinum, kjer se, povezujoč se z istoimensko veno na nasprotni strani, tvori superiorna vena kava. Spredaj je žila ločena od kože s klavikulo. Subklavialna vena doseže svojo najvišjo točko tik na ravni sredine klavikule, kjer se dvigne na raven zgornje meje klavikule. Bočni del vene se nahaja spredaj in navzdol od subklavialne arterije, oba pa prečkata zgornjo površino prvega rebra. Medialno so vene sprednje skale mišice ločene od arterije, ki leži zadaj do nje. Za arterijo je kupola pleure. Kupola pleure se dviga nad sternalnim koncem klavikule. Subklavialna žila prečka prednji diafragmatični živec, torakalni kanal prehaja levo nad vrhom pljuč, nato pa vstopi v kot, ki ga tvori sotočje notranje jugularne in subklavialne vene - Pirogov.
Notranja jugularna vena se začne od jugularne odprtine lobanje, nadaljuje od sigmoidnega sinusa in gre proti prsnemu košu. Karotidna arterija in vagusni živec prehajata skupaj v karotidno nožnico. Preden zavzamemo najprej bočni in nato anterolateralni položaj glede na notranjo karotidno arterijo, se notranja jugularna vena nahaja za arterijo. Vena ima sposobnost, da se znatno razširi, prilagaja se povečanju pretoka krvi, predvsem zaradi prožnosti njene stranske stene. Spodnji del vene se nahaja za pritrditvijo prsnice in klavikularnih glav sternokleidomastoidne mišice na ustrezne formacije in s fascijo trdno pritisne na zadnjo površino mišice. Za veno so predvertebralna plošča cervikalne fascije, prevertebralne mišice in prečni procesi vratnih vretenc, spodaj pa na dnu vratu subklavijska arterija in njene veje, frenčni in vagusni živec ter kupola pleure. Torakalni kanal teče v stičišču notranje jugularne in subklavijske vene na levi, desnega limfnega kanala na desni.

S stegnenično veno je nekoliko preprostejše - v njeni neposredni bližini ni struktur, katerih poškodba predstavlja neposredno nevarnost za življenje in je s tega vidika njegova kateterizacija varnejša. Femoralna vena spremlja stegnenično arterijo na stegnu in se konča na ravni dimeljske ligamenta, kjer prehaja v zunanjo iliakalno veno. V stegneničnem trikotniku je stegnenična vena nameščena bolj medialno kot arterija. Tu zavzema srednji položaj med stegnenično arterijo in stegneničnim kanalom. Velika safenozna vena noge se steka vanjo spredaj, tik pod dimeljskim ligamentom. V stegneničnem trikotniku se v stegnenično veno pretaka več manjših površinskih žil. Bočna stegnenična arterija je stegnenični živec. Stegnenična vena je od kože ločena z globoko in površinsko fascijo stegna, v teh plasteh so bezgavke, različni površni živci, površinske veje stegnenične arterije in zgornji segment velike safene vene noge, preden se prelije v stegnenično veno.

Izbira vene za kateterizacijo določa več dejavnikov: izkušnje, anatomske značilnosti, prisotnost poškodb (opeklin) vratnega, subklavialnega ali stegneničnega območja. Pregledali bomo najpogostejše časovno preizkušene dostope do osrednjih žil..

Splošna načela za centralno vensko kateterizacijo na DHE
Kateterizacija osrednje vene je kirurška operacija, zato je treba, če je mogoče, zagotoviti najbolj aseptične razmere na tem mestu. Osrednje žile sem moral postaviti naravnost na avtocesto, v krog gledalcev, vendar to ni najboljše mesto za takšne manipulacije. Kateterizacija je veliko bolj smiselno izvesti doma ali v rešilnem avtomobilu (če je klic javen).
Poskrbite, da ima vaša ekipa vedno komplet za centralni venski kateter. Zdaj je veliko proizvajalcev, ki izdelujejo odlične komplete po dostopni ceni. Kateterizacija centralnih žil z neprebavljivim potrošnim materialom povečuje tveganje za zaplete.
Trenutno se za kateterizacijo uporablja tehnika Seldinger - po punkciji posode vanj vstavimo prevodnik, iglo odstranimo in skozi prevodnik vstavimo kateter. V izjemnih primerih je dovoljeno kateterizirati notranjo jugularno veno po metodi "kateter na iglo", hkrati pa smo pozorni pri spremljanju ustreznega delovanja venskega dostopa in spreminjanju katetra v normalno stanje ob prvi priložnosti..
Bodite pozorni na pritrditev katetra. Najbolje je, da ga pripnete na kožo z najlonskim šivom..

Splošno zaporedje ukrepov za kateterizacijo centralnih žil (splošni algoritem)
Določene so indikacije za kateterizacijo centralne vene. Naj vas še enkrat spomnim, da se je treba iz različnih razlogov na vse možne načine izogniti kateterizaciji centralnih žil v predhospitalni fazi. Toda zgoraj navedeno ne upravičuje zavrnitve kateterizacije osrednje vene v primeru, ko je to resnično potrebno.
Če je mogoče, je treba od bolnika ali njegovih svojcev pridobiti informirano privolitev.
Izberite kraj za dostop.
Zagotovite aseptične pogoje, kolikor to dopuščata kraj in čas: obdelujete mesto kateterizacije, obdelujete roke, nosite sterilne rokavice.
Poiščite točko prebijanja.
Bolnika anestezirajte. Kateterizacija centralne vene je zelo boleča manipulacija, zato če bolnik ni v globoki komi in mu dopušča čas, ne pozabite na lokalno anestezijo.
Za punkcijo uporabite posebno iglo in polovico brizge, napolnjene s fiziološko raztopino.
Tkiva počasi prehajajo z iglo, poskušajo občutiti vse plasti. Med prebijanjem si je zelo pomembno predstavljati, kje je konica igle ("imejte na koncu iglo").
Močno vas opozarjam pred upogibanjem igle za punkcijo, da bi olajšali njeno namestitev pod ključno kost - če izgubite nadzor nad svojim položajem, se bo verjetnost zapletov večkrat povečala.
Strogo prepovedano je manipulirati konico igle globoko v tkivu. Če želite spremeniti smer igle, jo nežno potegnite v podkožje.
Po prejemu venske krvi (kri naj prosto teče v brizgo) iglo varno pritrdite s prsti in brizgo odstranite iz nje. Luknjo za iglo zapremo s prstom, saj je povsem mogoče dobiti zračno embolijo z negativnim CVP.
V iglo je vstavljen prevodnik. Uporablja se bodisi ribiška vrvica ali vrvica s prilagodljivim vrhom. Dirigent je obrnjen na 15-18 cm, z globljim vodenjem lahko konica prevodnika povzroči aritmije. Če obstaja ovira, se prevodnik odstrani skupaj z iglo; Strogo prepovedano je odstraniti prevodnik iz igle, da ne bi odrezali njegove konice (podoben primer se je zgodil pri mojem kolegu). Po vstavitvi vodnika previdno odstranite iglo.
Ob dirigentu se pripelje dilatator in, ko držite dirigent s prosto roko, previdno širi kanal prebijanja z dilatatorjem, pri čemer pazite, da žile ne raztrga..
Dilator se odstrani, vzdolž prevodnika se vstavi kateter, hkrati pa se s svobodno roko drži konice prevodnika (zelo pomembno!). Kateter se vstavi na tolikšno globino, da je njegov konček v spodnji votlini vene med kateterizacijo skozi subklavialno ali notranjo jugularno veno (približno na ravni drugega medrebrnega prostora vzdolž srednje klavikularne črte) in 35-45 cm (pri uporabi katetra je treba uporabiti ustrezen kateter) stegnenice.
Vodnik se previdno odstrani, na kateter je pritrjena prazna brizga in preverjena njegova lokacija. Kri bi morala priti v brizgo prosto, brez upora in jo tudi vnašati nazaj. Po potrebi kateter rahlo zategnemo ali vstavimo globlje. Sistem za intravensko infuzijo je pritrjen na kateter, raztopina mora teči skozi kateter.
Kateter je fiksiran, boljši je kapronski šiv.
Povoj.

Zdaj si bomo ogledali posamezne dostope..

Kateterizacija subklavialnih žil
Za punkcijo in kateterizacijo se uporabljajo subklavikularni in supraklavikularni pristopi..
Položaj: pacient je položen na trdno vodoravno površino, med ramenskimi lopaticami je nameščen manjši zvitek obleke, glava je rahlo nagnjena in obrnjena, kolikor je to mogoče, nasprotno od mesta punkcije, roka s strani prebijanja rahlo pade in se potegne navzdol (do spodnje okončine), prav tako pa se zasuka navzven. Pri izbiri mesta punkcije je pomembna prisotnost poškodbe prsnega koša: punkcija se začne s strani poškodbe in šele ob množičnem zdrobu mehkih tkiv v klavikuli ali z zlomom se punkcija izvede z nasprotne strani. Mejniki - klavikularna, črevesna zareza, pektoralna glavna mišica, sternokleidomastoidna mišica.

Subklavijski dostop. Ključ je miselno razdeljen na 3 dele. Mesta prebijanja so nameščena 1-1,5 cm pod ključnico na mestih:
Spodaj sredina klavikule (Wilsonova točka).
Na meji notranje in srednje tretjine klavikule (točka Obanyak).
2 cm od roba prsnice in 1 cm pod robom ključnice (točka Giles).

Prebijanje iz vseh točk se izvede v smeri istih mejnikov..
Najpogostejša točka je Obanyak. Če ga želite najti, lahko uporabite naslednji trik: kazalec je postavljen v črevesno zarezo, srednji prst je postavljen na vrh kota, ki ga tvorita zunanja noga sternokleidomastoidne mišice in ključavnice, palec pa drsi vzdolž spodnjega roba ključnice (proti kazalcu) do bo padel v subklavijsko foso. Tako nastane trikotnik, na konicah katerega so prsti operaterja. Točka injekcije igle je namesto palca, igla je usmerjena na kazalo.
Tehnika: v navpični smeri kožo in podkožno maščobo prebodemo z iglo do globine 0,5-1 cm, nato iglo usmerimo pod kotom 25 ° -45 ° na ključnico in 20 ° -25 ° v čelno ravnino v smeri ene od mejnikov:
1. na zgornjem robu prsno-klavikularnega sklepa s strani punkcije;
2. na črevesni zarezi prsnice (tako, da vanj položimo prst);
3. Bočno na sternoklavikularni sklep s strani punkcije.
Igla je usmerjena počasi in gladko, strogo na mejniku, prehaja med 1. rebrom in ključno kostjo, v tem trenutku je kotiček igle glede na čelno ravnino čim manjši (iglo držite vzporedno z ravnino, na kateri leži pacient). V brizgi ves čas (z vstavitvijo in odvzemom igle) bat ustvarja vakuum. Največja globina vstopa igle je strogo individualna, vendar ne sme presegati 8 cm. Poskusiti morate, da čutite vse tkivo, ki ga je šlo mimo igle. Če je dosežena največja globina in se kri ne pojavi v brizgi, se igla gladko odstrani v podkožje (pod nadzorom aspiracije - ker je možno, da je žila prešla skozi "vhod") in šele nato poslana v novo mejico. Spremembe smeri igle se opravijo samo v podkožju. Manipuliranje igle globoko v tkivu je strogo nesprejemljivo! Ob neuspehu se igla preusmeri nekoliko nad črevesno zarezo, pri ponavljajočem se okvari pa se injicira 1 cm bočno na prvo točko in vse se ponovi najprej.

Sl. 2. Punkcija subklavialne vene: a - točke vstavitve igle: 1 - Giles, 2 - Obanyak, 3 - Wilson; b - smer igle med punkcijo.

Subklavikularni dostop velja za bolj varen, vendar je manj pogost. Točka vboda igle (točka Joff) je nameščena na zgornjem delu kota (ali na razdalji 1 cm od nje vzdolž bisektorja) med zgornjim robom klavikule in točko pritrditve stranske noge sternocleidoma nanjo. Po punkciji kože iglo vodimo pod kotom 40 ° -45 ° glede na klavikulo in 10 ° -20 ° glede na sprednjo površino stranskega trikotnika vratu. Smer gibanja igle približno ustreza bisektorju kota, ki ga tvorita klavikularna in sternokleidomastoidna mišica. Vena je na globini 2-4 cm od površine kože. Želim opozoriti, da pogosto uporabljam ta dostop, vendar ne za kateterizacijo, ampak za punkcijo vene, če je potrebno, takojšen dostop do žilne postelje. Dejstvo je, da je s tem dostopom razdalja do vene zelo kratka in jo je mogoče doseči tudi z navadno intramuskularno iglo.

Punkcijska kateterizacija notranje jugularne vene.

Povezana je z bistveno manjšim tveganjem za poškodbe pleure in organov v prsni votlini. Avtorji metod kateterizacije WNV so poudarili, da med razvojem teh istih metod ni prejel niti enega smrtnega zapleta. Medtem je tehnično prebijanje VJV veliko bolj zapleteno zaradi izrazite gibljivosti vene; potrebna je "idealna" ostra igla za prebijanje. Resuscitatorji običajno obvladajo ta dostop po obvladovanju subklavialne vene kateterizacije. Za punkcijo je pacient idealno postavljen v položaj Trendelenburg (spuščeni konec) z naklonom 15-20 °, a osebno ga nikoli ne uporabljam. Glavo rahlo obrnite v smeri, nasprotno od punkcije..

Obstaja več metod (dostopov) za punkcijo notranje jugularne vene. Glede na glavno anatomsko mejo jih delimo v 3 skupine:
1. ZUNANJI DOSTOP - zunaj sternokleidomastoidne mišice;
2. NOTRANJI DOSTOP - navznoter od te mišice;
3. CENTRALNI DOSTOP - med medialno in lateralno nogo te mišice; med temi dostopi razlikujejo zgornji, srednji in spodnji dostop.

Z zunanjim dostopom se igla vstavi pod zadnji del roba sternocleidomastoidne mišice na meji med spodnjo in srednjo tretjino od nje (na presečišču stranskega roba te mišice z veno). Igla je usmerjena kaudalno in ventralno (pod rahlim kotom proti koži) na jugularno zarezo prsnice. V tem primeru igla gre skoraj pravokotno na žilo.

Z notranjim dostopom II in III prsti leve roke medialno premikajo karotidno arterijo iz sternokleidomastoidne mišice. Točka kože punkcije se projicira vzdolž sprednjega roba sternokleidomastoidne mišice 5 cm nad klavikulo. Iglo vstavimo pod kotom 30 ° -45 ° proti koži v smeri meje med srednjo in notranjo tretjino klavikule.

S centralnim dostopom najdemo anatomsko znamenitost - trikotnik, ki ga tvorita dve nogi sternokleidomastoidne mišice in klavikula. Pod kotom med nogami stigme se bisektor duševno spusti na klavikulo. Točka vbrizgavanja na zgornjem, srednjem in spodnjem dostopu bo nameščena na zgornjem delu vogala, na sredini bisektorja in na preseku zanke s klavikulo. Zelo koristno je občutiti pulzacijo karotidne arterije, nahaja se bolj medialno kot vena. Osebno mi je všeč najvišji centralni dostop, ki ga skoraj vedno uporabljam. Na mestu punkcije se vstavi iglo, ki je usmerjena v predel srca pod kotom 30 ° -45 ° proti koži in pod kotom 5 ° -10 ° od sagitalne ravnine (srednja črta), to je proti ipsilateralni bradavici (sprednji zgornji iliakalni hrbtenici pri ženskah) ) Najprej lahko uporabite tehniko iskanja s punkcijo z navadno intramuskularno iglo. Igla je napredovala s stalnim vdihom s batom brizge. Jasno se čuti punkcija vratne fascije, pod katero je takoj žila; to se običajno zgodi na globini 2-3 cm od kože. Če je igla vstavljena 5-6 cm in žile ni, potem iglo previdno odstranimo s stalnim redčenjem v brizgi. Precej pogosto je mogoče žilo "ujeti" samo, ko iglo odstranimo. Če se tudi to konča z odpovedjo, se igla najprej preusmeri nekoliko bolj bočno, v odsotnosti vene pa je tudi medialno (previdno, saj karotidna arterija prehaja medialno). Po vstopu v žilo je priporočljivo, da iglo nekoliko razporedite vzdolž vene, kar olajša vnos prevodnika.

Kateterizacija stegneničnih žil

Zahteva dolg kateter, saj mora preiti v spodnjo kavo vene. Za lažje zapomnitev lokacije sestavnih delov nevrovaskularnega svežnja stegna je priporočljivo zapomniti besedo "IVAN" (intra - vena - arterija - živec). Točka injiciranja je 1-2 cm pod pupartikalnim ligamentom in 1 cm navznoter od pulzacije stegnenične arterije. Igla je usmerjena pod kotom 20 ° -30 ° na površino kože in nekoliko navzven. Hkrati se lahko čutijo dve okvari - s punkcijo fascije in s punkcijo same vene. Zaradi premika žil se skleda vanjo spusti na izhodu. Zapleti pri kateterizaciji stegnenične vene so običajno povezani s podaljšanim stajanjem katetra, ta kateterizacija ni povezana s tako resnimi zapleti, kot je pnevmotoraks ali hemotoraks, ki se lahko pojavijo med kateterizacijo subklavialne ali notranje jugularne vene, zato je kateterizacija stegnenične vene precej privlačna za prehospitalno stopnjo. Edini pogoj je relativno varna hemodinamika pri pacientu, saj mora biti pulz na stegnenični arteriji palpiran, da bi našli točko punkcije.

Zapleti centralne venske kateterizacije
1. Povezano s kršitvijo tehnike punkcije:
Podkožne krvavitve in hematomi, pnevmotoraks, hemotoraks.
Krvavitve in hematomi zaradi napačne punkcije subklavijske ali karotidne arterije - če se v brizgi pojavi škrlatna kri, je treba iglo hitro odstraniti, mesto punkcije arterije pritisniti 2-3 minute, če pride do izrazitega hematoma, ponovite punkcijo.
Odtok limfe navzven, tvorba kilotoraksa s poškodbo prsnega limfnega kanala (pojavi se s punkcijo na levi strani).
Punkcija sapnika s tvorbo podkožnega emfizema.
Ponavljajoče se poškodbe živca.
Poškodba zvezda pri montaži.
Poškodba in paraliza diafragmatičnega živca.
Poškodba brahialnega pleksusa.
Dvojna punkcija subklavialne ali jugularne vene s poškodbo plevralne votline, vstavitev katetra v plevralno votlino.
Punkcija požiralnika, ki ji sledi razvoj mediastinitisa.

2. Ko vstavite prevodnik ali kateter v preveliko globino:
Perforacija stene desnega atrija.
Perforacija stene desnega prekata.
Perforacija stene vrhunske vene kave.
Perforacija stene desnega atrija z izstopom katetra v desno plevralno votlino.
Poškodba stene pljučne arterije med kateterizacijo desne subklavialne vene.
Penetracija katetra v jugularno veno ali subklavialno veno nasprotne strani.
Penetracija katetra iz desne subklavialne vene v spodnjo kavo vene in desnega atrija.
Penetracija katetra v desno srce s poškodbo trikuspidne zaklopke in poznejšim pojavom srčnega popuščanja.

Če pride do življenjsko nevarnega zapleta, je treba sprejeti vse možne ukrepe za njegovo odpravo. Z razvojem intenzivnega pnevmotoraksa se v drugem medkostnem prostoru vzdolž srednje klavikularne črte prebije debela igla; v plevralni votlini je mogoče namestiti več katetrov 16 ali 14 G. Vedno si ne pozabite, da če kateterizacija ne uspe na eni strani prsnega koša, poskusite kateterizirati isto žilo z drugačnim dostopom, spremenite veno (na primer, če subklavična punkcija ne uspe, poskusite prebiti jugularno na isti strani ) Potreben je prehod na drugo stran v najbolj skrajnem primeru, saj dvostranski intenzivni pnevmo- ali hemotoraks pacientu praktično ne pušča možnosti, zlasti v predhospitalni fazi.

Druga pomembna podrobnost - če ima bolnik začetni pnevmotoraks, hemotoraks, hidrotoraks, pljučnico, poškodbo prsnega koša, plevritis ali prodirajočo rano prsnega koša, se mora na prizadeto stran vedno začeti punkcija podklavične ali notranje jugularne vene.

Nekaj ​​besed o zunanji jugularni veni
Opis tehnike kateterizacije zunanje jugularne vene je v sodobni ruski literaturi zelo redek, medtem pa je ta metoda precej priročna in veliko enostavnejša in varnejša od kateterizacije osrednjih žil. Punkcija zunanje jugularne vene deluje dobro pri bolnikih z normalno ali zmanjšano prehrano. Pacientova glava je obrnjena v nasprotni smeri, konec glave je spuščen, žila se stisne s kazalcem takoj nad ključno kostjo. Zdravnik ali bolničar se dvigne s strani bolnikove glave, obdela kožo, veno popravi s prstom, prebodi kožo in vensko steno v proksimalni smeri (do ključnice). Ta žila je tankostenska, zato pri prebijanju stene morda ni občutka ovire in okvare. Kateterizacija - kateter na iglo.

Pomembno Je, Da Se Zavedajo Distonijo

O Nas

NetozaLeta 2004 so odkrili pomemben mehanizem, s katerim nevtrofilci izvajajo zaščitne funkcije, imenovane netoza (iz angleščine. NETosis (od NET - Neutrophil Extracellular Trap)).