Sistemska skleroderma

Sistemska skleroderma je difuzna patologija vezivnega tkiva, za katero so značilne fibro-sklerotične spremembe kože, artikularno-mišičnega aparata, notranjih organov in krvnih žil. Tipični znaki sistemske skleroderme so Raynaudov sindrom, zategovanje kože, zamaskiran obraz, telengiektazija, polimiozitis, sklepne kontrakcije, spremembe požiralnika, srca, pljuč in ledvic. Diagnoza sistemske skleroderme temelji na naboru kliničnih podatkov, določitvi avtoantitelesa skleroderme in kožnih biopsijah. Zdravljenje vključuje antifibrotično, protivnetno, imunosupresivno, žilno sredstvo, simptomatsko terapijo.

Splošne informacije

Sistemska skleroderma je kolagenoza s polisindromnimi manifestacijami, ki temelji na progresivni fibrosklerozi kože, mišično-skeletnega sistema, visceralnih organov in krvnih žil. Med boleznimi vezivnega tkiva zaseda drugo mesto po pogostosti pojavljanja po sistemskem eritematoznem lupusu. Patologija je bila podrobno opisana že v 17. stoletju, vendar je bil splošno sprejeti izraz "skleroderma" uveden v uporabo šele sredi 19. stoletja, podrobna študija bolezni v okviru revmatologije pa se je začela v 40.-ih letih. v zadnjem stoletju. Razširjenost sistemske skleroderme se giblje od 6 do 20 primerov na milijon ljudi. Ženska populacija zboli 3-6 krat pogosteje kot moška; večina bolnikov so ljudje, stari od 30 do 60 let. Sistemska skleroderma ima počasi napredujoč potek, kar sčasoma vodi v invalidnost.

Vzroki

Natančnih idej o vzrokih sistemske skleroderme ni. Akumulirana opažanja omogočajo samo izražanje posameznih etioloških hipotez. Genetske določitve podpirajo dejstva o družinski anamnezi sistemske skleroderme, pa tudi prisotnost drugih sklerodermičnih bolezni, kolagenoz (SLE, revmatoidni artritis, Sjogrenov sindrom), mikroangiopatije, kardiopatije in nefropatije neznane geneze. Pokazala se je povezanost skleroderme z nekaterimi antigeni in aleli sistema HLA, ki določajo imunski odziv, kar kaže tudi na prisotnost genske sledi v patološki genezi.

Skupaj z dedno teorijo se široko razpravlja o vlogi okužbe, predvsem citomegalovirusa. Nekateri bolniki povezujejo začetek bolezni z anamnezo gripe ali streptokoknega tonzilitisa. Številna opažanja kažejo na sprožilno vlogo kemičnih snovi: kremenov in premogov prah, topila, zdravila (zlasti bleomicin in drugi citostatiki). Dokazano je sodelovanje izpostavljenosti vibracijam, stresu, hlajenju in ozeblinam, poškodbam pri sprožitvi imunopatoloških premikov pri sistemski sklerodermi. Ozadje za razvoj sistemske skleroze je lahko hormonsko prestrukturiranje zaradi pubertete, poroda, splava, menopavze. Pri nekaterih bolnikih se pojavu bolezni pred operacijo (ekstrakcija zob, tonzilktomija itd.) In cepljenjem. Tako lahko na podlagi razpoložljivih podatkov sklepamo, da multifaktorialna geneza sistemske skleroderme združuje kompleksno interakcijo endogenih in eksogenih dejavnikov z dedno nagnjenostjo.

Patogenetski mehanizmi sistemske skleroderme so bolje raziskani kot etiologija. Ključno vlogo pri njih igrajo kršitve celične in humoralne imunosti, kar vodi k povečanju števila CD4 + in B-limfocitov, ter preobčutljivostna reakcija, ki vodi do nastanka širokega spektra avtoantiteljev (antinuklearno, antententromerno, anti-Scl-70, antineutrofilično, antiendotelno, AT, citoplazmi vezivno tkivo itd.) in krožijo imunski kompleksi. Takšna imunska aktivacija prispeva k hiperaktivnosti fibroblastov in poškodb vaskularnega endotelija. Specifičnost bolezni določa generalizirana skleroza organov in tkiv (koža, kostno-sklepni in mišični sistem, prebavila, srce, pljuča, ledvice) in razvoj obliteracijske mikroangiopatije. Obravnavani mehanizem nam omogoča, da sistemsko sklerodermo pripišemo avtoimunskim boleznim.

Razvrstitev

Danes se izraz "skleroderma" nanaša na skupino bolezni s podobnimi patogenetskimi mehanizmi, ki se pojavljajo z lokalno ali generalizirano fibrozo vezivnega tkiva. Z vidika mednarodne klinične klasifikacije ločimo naslednje oblike skleroderme: sistemska skleroderma, žariščna skleroderma, edematozna sklerodermija (Bushkejeva sklerodema), eozinofilni fasciitis, inducirana skleroderma, multifokalna fibroza, psevdoskleroderma.

Sistemska skleroderma (difuzna ali generalizirana skleroderma, progresivna sistemska skleroza) se lahko pojavi v več kliničnih oblikah:

• Preskleroderma nima dermatoloških manifestacij in jo spremlja le pojav Raynauda.
• Za difuzno sklerodermo, patognomonični hitri razvoj, poškodbe kože, krvnih žil, mišično-artikularnega aparata in notranjih organov v prvem letu bolezni.
• Omejena oblika se nadaljuje s počasi razvijajočimi se fibrotičnimi spremembami, prevladujočo poškodbo kože in zamudo prizadetosti notranjih organov.
• Pri sklerodermi brez skleroderme opazimo le visceralne in vaskularne sindrome brez značilnih kožnih manifestacij.
• Križna oblika se lahko manifestira s kombinacijo sistemske skleroderme z dermatomiozitisom, polimiozitisom, SLE, RA, vaskulitisom.

Sistemska skleroderma se lahko pojavi v kronični, subakutni in akutni obliki. V kroničnem poteku več let je Raynaudov sindrom edini pokazatelj bolezni; druge značilne lezije se razvijajo postopoma in dlje časa. V subakutni različici sistemske skleroderme prevladujejo kožno-artikularni (skleroderma, poliartritis, polimiozitis) in visceralni sindrom (kardiopulmonalni) z manjšimi vazomotornimi motnjami. Za akutno obliko patologije je značilen hiter (v roku 12 mesecev) nastanek sistemske fibroze in mikrovaskularnih motenj. Obstajajo tri stopnje aktivnosti sistemske skleroderme: I - minimum, značilen za kronično varianto; II - zmerna, ponavadi se nahaja v subakutnem procesu; III - največ, ki spremlja potek akutnih in včasih subakutnih oblik.

Simptomi sistemske skleroderme

Klinična posebnost sistemske skleroderme je polimorfizem in polisindromizem manifestacij. Možnosti za razvoj bolezni se lahko razlikujejo od blagih oblik z razmeroma ugodno prognozo do hitro napredujočih difuznih lezij z zgodnjim smrtnim izidom. V debiju sistemske skleroderme še pred pojavom specifičnih lezij opazimo izgubo teže, šibkost, subfebrilno stanje.

Najzgodnejši znak bolezni je Raynaudov sindrom, značilen za 99% bolnikov in se pojavlja s prehodnimi paroksizmi vazospazma. Pod vplivom stresa ali hlajenja prsti postanejo močno bledi, nato pa koža dobi modrikasto-vijolično barvo. Vaskularni spazem lahko spremlja občutek hladnosti in otrplosti rok. Po ločitvi vazokonstrikcije se začne faza reaktivne hiperemije: koža postane svetlo roza, v prstih je občutek bolečin in bolečin. Raynaudov pojav pri sklerodermi je lahko sistemske narave, tj. Razširil se je na žile kože obraza, jezika, ledvic, srca in drugih organov.

Kožni sindrom je prisoten pri večini bolnikov s sistemsko sklerodermijo. V svoji evoluciji gre skozi 3 faze: vnetni edem, indukcijo in atrofijo kože. Za začetno stopnjo je značilen pojav gostega otekanja kože rok in nog, ki ga spremlja srbenje. V prihodnosti se razvije sklerodaktilija (zadebelitev kože prstov), ​​tvorijo se trofični ulkusi in nohti se deformirajo. Čelne in nazolabialne gube so zglajene, zaradi česar obraz pridobi izraz v obliki maske. Zaradi atrofije lojnih in znojnih žlez koža postane suha in hrapava, brez las. Pogosto najdemo telengiektazije, depigmentacijo ali hiperpigmentacijo kože, podkožne kalcifikacije.

Mišično-artikularni sindrom je pogosto povezan tudi s sistemsko sklerodermijo. Oteklina in togost sklepov, artralgija so značilni - ta simptomski kompleks se imenuje sklerodermični poliartritis. Kot rezultat zategovanja kože se tvorijo fleksijske kontrakcije sklepov, razvije se tenosinovitis. Možna osteoliza nohtov falang, kar vodi do skrajšanja prstov. Poškodba mišic pri sistemski sklerodermi poteka kot polimiozitis ali nevnetna miopatija.

Visceralne lezije lahko prizadenejo prebavila (90% primerov), pljuča (70%), srce (10%), ledvice (5%). Na prebavnem sistemu so opažene disfagija, zgaga, slabost in bruhanje. Razvije se refluksni ezofagitis, ki se poslabša s tvorbo razjed in strikture požiralnika. Glede na to bolniki s sistemsko sklerodermijo povečajo tveganje za Barrettov požiralnik in adenokarcinom. S poškodbo tankega črevesa se pojavijo driska, nadutost, izguba teže; s sodelovanjem debelega črevesa - zaprtje in črevesna obstrukcija.

Poškodba pljuč pri sistemski sklerodermiji se lahko izrazi kot pnevmofibroza in pljučna hipertenzija. Oba sindroma se manifestirata z neproduktivnim kašljem, progresivno ekspiracijsko dispnejo in dihalno odpovedjo. Poškodba pljuč je glavni vzrok smrti pri bolnikih s sistemsko sklerodermijo, zato jo ocenjujemo kot prognostično neugoden dejavnik. Z vključevanjem srca se lahko razvijejo aritmije, perikarditis (adhezivni ali eksudativni), endokarditis, srčno popuščanje.

Ledvični sindrom pri sistemski sklerodermiji pogosto poteka v obliki latentne nefropatije z zmerno funkcionalno okvaro. Vendar pa se pri številnih bolnikih v prvih petih letih po nastanku bolezni razvije grozljiv, potencialno smrtni zaplet - akutna skleroderma, ki se pojavi s hiperreninemijo, maligno arterijsko hipertenzijo, trombocitopenijo in hemolitično anemijo ter hitro naraščajoče odpovedjo ledvic. Med drugimi sindromnimi manifestacijami sistemske skleroderme, polinevropatijo, Sjogrenovim sindromom, avtoimunskim tiroiditisom, primarno biliarno cirozo jeter itd..

Diagnostika

Ameriški kolegij revmatologov je razvil merila, na podlagi katerih je mogoče postaviti diagnozo sistemske skleroderme. Med njimi so velik kriterij (proksimalna skleroderma - zategovanje kože rok, obraza in telesa) in majhni (sklerodaktilija, digitalne brazgotine, dvostranska pnevmofibroza). Če ugotovimo dva majhna ali en velik simptom, se klinična diagnoza lahko šteje za potrjeno. Diferencialni diagnostični ukrepi se izvajajo tako znotraj skupine sklerodermičnih bolezni kot med drugimi sistemskimi boleznimi: Sjogrenov sindrom, polimiozitis, dermatomiozitis, tromboangiitis obliterans in številne druge. dr.

Splošne klinične analize so neinformativne, spremembe, odkrite v njih, pa niso nespecifične. Na strani krvi opazimo hipokromno anemijo, levkocitopenijo ali levkocitozo, zmerno povečanje ESR. V splošni analizi urina lahko odkrijemo proteinurijo, levkociturijo, mikro matematijo. Biokemični parametri kažejo znake vnetja (povečana raven seromukoidov in fibrinogena, CRP, RF). Najpomembnejši so rezultati imunološkega pregleda. Pri sistemski sklerodermi najdemo v krvi markerje sklerodermičnih avtoantiteljev: protitelesa proti Scl-70 in anticentromere protitelesa.

Med instrumentalnimi tehnikami zgodnje diagnoze sistemske skleroderme je najbolj dragocena kapilaroskopija nohtov, ki omogoča prepoznavanje začetnih znakov bolezni. Za oceno stanja skeletnega sistema se izvajajo rentgenski žarki rok. Za prepoznavanje intersticijske pnevmofibroze je priporočljiva radiografija in CT pljuč. Za preučevanje prebavil so predpisani radiografija požiralnika, rentgenski prehod barija skozi črevo. Za odkrivanje kardiogenih lezij in pljučne hipertenzije sta potrebna elektrokardiografija in ehokardiografija. Elektromiografija potrdi miopatične spremembe. Za histološko preverjanje sistemske skleroderme se opravi biopsija kože, mišic, ledvic, pljuč, perikardija..

Zdravljenje sistemske skleroderme

Osebe, ki trpijo zaradi sistemske skleroderme, naj se izogibajo dejavnikom stresa, vibracijam, hipotermiji, insolaciji, stiku z gospodinjskimi in industrijskimi kemikalijami, prenehajo kaditi in uživajo kofein ter jemljejo vazokonstriktorje. Farmakoterapija, njeno odmerjanje in trajanje so odvisni od klinične oblike, aktivnosti in stopnje napredovanja bolezni, resnosti visceralnih lezij.

Patogenetsko zdravljenje sistemske skleroderme izvajamo z uporabo vaskularnih, antifibrotičnih in imunosupresivnih zdravil. Za preprečevanje epizod vaskularnega spazma in preprečevanje ishemičnih zapletov so predpisani vazodilatatorji (nifedipin, verapamil, diltiazem, cinnarizin itd.), Antibakterijska sredstva (acetilsalicilna kislina, pentoksifilin) ​​in antikoagulanti (heparin, varfarin). Za zatiranje razvoja sistemske fibroze se uporablja D-penicilamin. Protivnetna terapija za sistemsko sklerodermo vključuje nesteroidne antirevmatike (ibuprofen, diklofenak, nimesulid) in glukokortikoide. Zdravila iz te skupine pomagajo zmanjšati znake vnetja (miozitis, artritis, tendosininovitis) in imunološko aktivnost. Za upočasnitev napredovanja sistemske fibroze lahko uporabimo metotreksat, ciklosporin, pulzno zdravljenje s ciklofosfamidom..

Simptomatska terapija za sistemsko sklerodermo je usmerjena v zmanjšanje prebavnih motenj, srčnega popuščanja, pljučne hipertenzije. Z razvojem sklerodermične ledvične krize je predpisan kaptopril, enalapril; v nekaterih primerih bo morda potrebna hemodializa. Kirurško zdravljenje - simpatiktomija dojk - je indicirano za zapleten Raynaudov sindrom.

Napoved

Prognoza za sistemsko sklerodermo je na splošno slaba. Najnižje petletno preživetje (30–70%) je povezano z difuzno obliko. Napovedovalci slabe prognoze so pljučni in ledvični sindromi, prvenec bolezni pri bolnikih, starejših od 45 let. Omejena oblika in kronični potek bolezni imata ugodnejšo prognozo in boljše preživetje, z njimi sta možna načrtovanje nosečnosti in varna porod. Bolniki s sistemsko sklerodermijo so predmet spremljanja in spremljanja vsakih 3-6 mesecev.

Zdravljenje sistemske skleroze

Vzroki sistemske skleroze

Za sistemsko sklerozo je značilna poškodba vezivnega tkiva s prevlado fibrino-sklerotičnih in vaskularnih premikov spastične narave v koži in podkožju in se obravnava kot polietiološka bolezen. Glavna povezava pri razvoju skleroze se šteje za poškodbo vaskularnega endotelija neznane etiologije. Mogoče so sprožilci za razvoj skleroderme

• endogeni dejavniki
  • genetska nagnjenost zaradi kršitve genskega nadzora imunosti, ki prispeva k razvoju avtoagresije;
  • intoksikacija s kroničnimi žarišči okužbe;
  • endokrinopatije;
• eksogeni dejavniki
  • uvedba cepiv, serumov, zdravil;
  • hipotermija, pregrevanje;
  • pretirana insolacija.

Kot rezultat teh učinkov se lahko razvijejo avtoimunski procesi, ki jih spremlja poškodba glavne snovi struktur vezivnega tkiva, kršitev njegove sinteze. Pri razvoju skleroderme ločimo tri stopnje:

• edem
  • distrofija celic bazalne plasti povrhnjice,
  • derma edem s homogenizacijo in fibrinoidno degeneracijo kolagenskih vlaken,
  • tesnjenje kapilarnih sten,
  • perivaskularna infiltracija s T-limfociti in makrofagi;
• tesnila
  • atrofija povrhnjice in papilarnega dermisa,
  • žarišča hialinoze,
  • zgostitev in mukoidno otekanje sten krvnih žil;
• atrofija
  • huda atrofija vseh plasti kože in njenih prilog,
  • pomembna hialinoza,
  • vaskularna obliteracija.

Sistemsko naravo lezij pri sistemski sklerozi kažejo:

• prisotnost avtoantiteljev in senzibiliziranih limfocitov,
• protitelesa proti kletni membrani,
• antinuklearni faktor (proti DNK in RNK),
• protitelesa proti kolagenu.

Ta patologija velja tudi za vaskularno fibrozo - v distalnih delih prstov rok je mikrovaskulatura izbrisana za 80%.

Za progresivno sistemsko sklerozo so značilni nespecifični prodromalni pojavi, ki niso opaženi pri vseh bolnikih:

• splošna šibkost,
• anoreksija,
• subfebrilno stanje,
• preobčutljivost distalnih okončin na mraz,
• otrplost prstov,
• akroasfiksija,
• hiperhidroza,
• avtonomne vaskularne motnje,
• Raynaudov sindrom (60-80%).

Za kliniko je značilna prevladujoča lezija trupa in proksimalnih delov okončin, obraza. Kasneje so v postopek vključene tudi distalne okončine. Lahko pride do hitrega napredka z izgubo telesne teže, vključenostjo v proces notranjih organov in s splošnimi poškodbami kože.

Najprej je prizadeta koža telesa, nato se postopek širi na kožo obraza in okončin. Kožne poškodbe nimajo osnovne prognostične vrednosti, so pa dragocene in diagnostične. Pogosteje so bolne mlade ženske, manj pogosto - moški in otroci. Najprej se koža nabrekne (fossa ne ostane s pritiskom), nato postane gosta, včasih hrustančna konsistenca. Hladno je, suho, pridobi barvo slonovine. Vzorec je zglajen, koža se ne zlaga. Obstajajo področja hipo- in hiperpigmentacije, telangiektazije. Edemi in zategovanje kože telesa izgledajo kot lupina, dihanje je težko.
Nato se oblikuje obraz podoben maski:

• gosto otekanje kože obraza,
• gube so zglajene,
• koža je napeta, sijoča,
• amimija,
• diskromija,
• telengiektazija,
• nos in ušesa so tanki,
• bolniki so videti mlajši od svoje starosti,
• izrazite gube okoli ust,
• odpiranje ust je ("torbica"),
• mikrostomija.

Kasneje se razvijejo simptomi akroskleroze:

• koža prstov je gosta, ne bo se zložila,
• gibanje je težko,
• fleksiona kontraktura,
• razpoke, razjede na konicah prstov in ekstenzorskih površin medfalangealnih sklepov,
• v hudih primerih - gangrena prstov, ki jo spremlja neznosna bolečina.

V primerih hitrega poteka opazimo pospešitev ESR, levkocitozo, antinuklearna protitelesa v krvi, smrtni izid je možen v 1-2 letih.

Kot že samo ime te patologije kaže, skleroza postane sistemska.

Ekstradermalni sindromi sistemske skleroze:

• osteoartikularni sindrom:
  • intersticijski fibrozirajoči miozitis, kar vodi do mišične atrofije;
  • poliartralgija;
  • sklerodermični poliartritis (eksudativni, eksudativni-proliferativni, fibro-induktivni);
  • osteoliza končnih falange prstov, klavikule, ulnarne, radialne kosti;
  • mutacije;
• prebavni sindrom:
  • sklerodermični ezofagitis, ki mu sledi razvoj stenoze (težave s požiranjem, simptom peščene ure, divertikula požiralnika);
  • sklerodermični duodenitis;
  • črevesna atonija (bolečine v trebuhu, zaprtje, nadutost);
• srčni sindrom - miokardna distrofija z naknadnim razvojem kardioskleroze (bolečina, palpitacije, kratka sapa);
• pljučni sindrom - pnevmofibroza (bolečina, zasoplost);
• ledvični sindrom - latentni ali kronični glomerulonefritis z možnim razvojem nefroskleroze, sekundarne hipertenzije, odpovedi ledvic (pri 45% bolnikov);
• nevrološki sindrom:
  • nevritis;
  • polinevritis.

Potek bolezni je v večini primerov dolg, napredujoč, kar vodi v invalidnost..

CREST sindrom spremlja razvoj takšnih simptomov:

• Kalcifikacija (K) ima presnovno naravo, kalcijeve soli se odlagajo v koži, podkožju, tetivah, mišicah, v prstih, zadnjici, licih tvorijo gosta vozlišča in plakete. Sprva so ta vozlišča neboleča, nato pa je koža vključena v postopek, postane rdeča, vozlišča postanejo mehka, se prebijejo s tvorbo fistul, razjednih razjed. Odpadki kalcijevih soli se odkrijejo na radiografiji. Na nogah se lahko tvorijo boleče razjede, iz katerih se izločajo kalcijevi kalčki, okoli njih na radiogramih se nahajajo usedline kalcijevih soli v obliki čipk.
• Raynaudov sindrom (P) - vaskularni krči v prstih, parestezija, cianoza, odrevenelost, bolečine, ki jih izzovejo hlajenje, stres.
• Ezofagitis (E) (disfunkcija požiralnika) - nelagodje za prsnico, naknadno nastane stenoza požiralnika s težavami pri požiranju, razvoj divertikule, s pomočjo rentgena lahko odkrijemo simptom peščene ure.
• Sklerodaktilija (C) - koža prstov postane napeta, sijoča, rumenkasto-cianotična, gosta, ne prevzame se v gub, postopoma postane gostejša, koža postane hladna, suha, vzorec se zgladi, prsti postanejo tanki, skrajšajo, razvije se atrofija mišic, fleksija na konicah prstov in na ekstenzorskih površinah medfalangealnih sklepov se tvorijo kontrakture, razpoke, razjede na ustnici.
• Teleangiektazija (T) - razširjene kapilare v obliki rdečih niti večinoma na obrazu, redkeje na drugih delih kože.

V primerih tega sindroma se visceralna patologija razvije pozno, prognoza je razmeroma ugodna.

Sistemska skleroza, ki jo povzročajo zdravila in kemikalije, se razvija počasi in v primeru prepoznavanja in odpravljanja dejavnikov, ki izzovejo, se lahko v celoti zmanjša. Polivinilklorid, bleomicin, triptofan lahko povzročijo ta sindrom.

Druge oblike sistemske skleroze:

• akrosklerotično - pogosto prizadene ženske (do 75%) v mladi in srednji starosti, čeprav se lahko razvije tudi v menopavzi; bolezen se začne z razvojem sklerodaktilije in lahko sčasoma pridobi sistemski značaj;
• proksimalni naraščajoči - najprej se razvije sklerodaktilija, kasneje prizadenejo proksimalne okončine in šele čez nekaj časa - deblo;
• sistemska skleroza telesa - hitro napreduje, v fazi zbijanja so bolniki podobni figuram voska, njihova koža spominja na lupino, notranja patologija se hitro razvija.

Kako zdraviti sistemsko sklerozo?

Zdravljenje sistemske skleroze mora biti celovito in pogosto traja leta..

V zgodnjih fazah bolezni, pa tudi v primerih kroničnih žarišč okužbe, subfebrilnega stanja, napredovanja procesa, določen terapevtski učinek izvajajo antibiotiki (penicilin, fusidin-natrij) v običajnih odmerkih 2-3 tedne. D-penicilamin (cuprenil) je prikazan tudi pri 150 mg na dan, odmerek se postopoma poveča na 1500-1800 mg na dan, po 2 tednih pa se postopoma zmanjša na 300-600 mg na dan, trajanje zdravljenja je 2-3 leta.

V napredujoči fazi se ob prisotnosti pomembnih imunoloških sprememb, izrazitega artikularnega sindroma, kortikosteroidi uporabljajo s hitrostjo 30-40 mg na dan prednizolona 2-4 tedne s postopnim zmanjševanjem odmerka. Poleg tega je prikazano:

• vazodilatatorji,
• sredstva proti trombocitom,
• antikoagulanti - ksantinol nikotinat, srednji kalem, doksij, heparin,
• nesteroidna protivnetna zdravila - indometacin, naproksen, diklofenak natrij,
• antimalarični - delagil, plaquenil (zlasti v primerih hudega artikularnega sindroma),
• wobenzym.

V fazi stiskanja so indicirani lidaza, cinnarizin, doksileks, triakresan in druga simptomatska terapija..

Katere bolezni so lahko povezane

Sindrom psevdoskleroderme se razvije pri tumorjih različnih lokalizacij in ima različne manifestacije - prevladujoče poškodbe periartikularnih tkiv, fibrositis, kontraktura, artralgija. Za zdravljenje je praviloma paraneoplastični sindrom, ki spominja na sistemsko sklerozo. Na tumor lahko sumimo na podlagi atipizma glavnih manifestacij skleroze, pojava "tumorskih" simptomov (izguba teže, slabokrvnost), lokalnih znakov (ascites, bolečine v prsih itd.).

Zdravljenje sistemske skleroze doma

Zdravljenje sistemske skleroze običajno traja leta, zato bolnik doma opravi zdravljenje, medtem ko ostane v ambulanti, občasno opravi kontrolno diagnostiko. Če je hospitalizacija navedena v zdravnikovem receptu, je ne smete zavrniti.

Preprečevanje sistemske skleroze ni razvito. Priporočite pravočasno rehabilitacijo kroničnih žarišč okužbe.

Katera zdravila za zdravljenje sistemske skleroze?

• penicilini,
• fusidin-natrij - 500 mg trikrat na dan 2-3 tedne;
• cuprenil - 150 mg na dan, odmerek postopoma povečujemo na 1500-1800 mg na dan, po 2 tednih - postopoma zmanjšujemo na 300-600 mg na dan, trajanje zdravljenja je 2-3 leta.

• prednizon - 30-40 mg na dan 2-4 tedne s postopnim zmanjševanjem odmerka. IN

• Pritožba - intramuskularno, v odmerku 0,3-0,6 g 1-3 krat na dan;
• midocal - od 50 mg 2-3 krat na dan, postopoma povečujte odmerek na 150 mg 2-3 krat na dan;
• Doxium - se dodeli posamično;
• heparin - predpisuje se individualno.

• indometacin - 25 mg 2-3 krat na dan, po potrebi se dnevni odmerek lahko poveča na 100 mg, razdeljeno na 4 odmerke;
• naproksen - na začetku zdravljenja in v akutnih stanjih 500-1000 mg na dan v 2 deljenih odmerkih (zjutraj in zvečer), vzdrževalni odmerek je 500 mg na dan v 1 ali 2 deljenih odmerkih;
• diklofenak natrij - 25-50 mg 2-3 krat na dan.

• delagil - se dodeli posamično;
• plaquenil - prikazani so najmanjši učinkoviti odmerki, ki ne presegajo 6,5 mg / kg na dan (izračunano s "idealno", ne pa realno telesno težo) in so lahko 200 ali 400 mg na dan.

Zdravljenje sistemske skleroze z alternativnimi metodami

Zdravljenje sistemske skleroze z ljudskimi zdravili se običajno uporablja poleg glavnega zdravljenja in je sestavljeno iz kopanja iz zdravilnih decokcij in uporabe obkladkov in aplikacij. Če želite to narediti, uporabite:

• plantain,
• loputa,
• rumenjak,
• Melilotus officinalis,
• Hypericum perforatum,
• farmacevtska kamilica,
• kalendula,
• travniški geranij,
• hrastov les,
• navadni pelin,
• začetno črko zdravilno,
• zdravilni maslaček,
• cveti Sally,
• koren sladice,
• brezovi brsti,
• cimetove palčke,
• zeleni orehi
• aloe.

Zdravljenje sistemske skleroze med nosečnostjo

Sistemska skleroza ni kontraindikacija za nosečnost, vendar je treba upoštevati, da ženske s to diagnozo med nosečnostjo najbolj ogrožajo zaplete tako skleroze kot nosečnosti. V vsakem tretjem primeru se razvijejo poslabšanja sistemske skleroze. Tveganje mrtvorojenosti in prezgodnjega rojstva ostaja.

Nosečnice s SJS morata skupaj revmatolog in porodničar-ginekolog opazovati, da odpravi zdravljenje z glukokortikosteroidi in včasih zgodnjo porod (carski rez) v primeru ogrožene plodove smrti.

Na katere zdravnike naj se obrnem, če imate sistemsko sklerozo

Diagnoza sistemske skleroze temelji predvsem na pravilni oceni kliničnih simptomov in histopatoloških izvidov. Klinična simptomatologija je primarnega diagnostičnega pomena, razlikujemo številne osnovne in dodatne diagnostične znake sistemske skleroze:

• glavni
  • kožna lezija skleroderme;
  • Raynaudov sindrom, digitalne črevesje in brazgotine;
  • sindrom zglobne mišice s kontrakturami;
  • osteoliza;
  • kalcifikacija;
  • bazalna pnevmofibroza;
  • žariščna kardioskleroza;
  • skleroderme prebavnega trakta;
  • akutna sklerodermična nefropatija;
  • prisotnost protiteles antitopoizomeraze in ACA;
  • kapilaroskopski znaki sistemske skleroze glede na širokopolno kapilaroskopijo;
• dodatno
  • hiperpigmentacija kože, telengiektazija, trofične motnje;
  • artralgija, mialgija, polimiozitis;
  • poliserozitis (pogosto lepilen);
  • trigeminitis, polineuritis;
  • izguba teže;
  • povečanje ESR;
  • hipergammaglobulinemija, protitelesa proti DNK ali ANF, revmatoidni faktor.

Za pravilno diagnozo zadostujejo trije glavni znaki. Sistemska skleroza se diagnosticira tudi z naslednjimi kombinacijami znakov:

• sklerodermija kože in osteoliza nohtne falange,
• značilne spremembe v prebavnem traktu s tremi dodatnimi merili.

Morfološka študija biopsije kože, sinovialne membrane in mišic daje specialistu profila dodatne informacije, razkrije fibrotično transformacijo tkiv, vaskularno patologijo in druge spremembe, klinična simptomatologija pa je ključnega pomena.

Izvaja se diferencialna diagnoza sistemske skleroze s škrlatno Bushko in Raynaudovo boleznijo..

Zdravljenje drugih bolezni s črko - s

Informacije so namenjene samo izobraževanju. Ne samozdravite; Za vsa vprašanja v zvezi z opredelitvijo bolezni in načini zdravljenja se posvetujte s svojim zdravnikom. EUROLAB ne odgovarja za posledice, ki jih povzroči uporaba informacij, objavljenih na portalu.

Juvenilna sistemska skleroza

RCHR (Republiški center za zdravstveni razvoj Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2016

splošne informacije

Kratek opis

Juvenilna sistemska skleroderma je kronična polsistemska bolezen iz skupine sistemskih bolezni vezivnega tkiva, ki se razvije pred 16. letom in za katero so značilne progresivne fibrosklerotične spremembe na koži, mišično-skeletnem sistemu, notranjih organih in vazospastične reakcije tipa Raynaudovega sindroma. [1]

Razmerje kod ICD-10 in ICD-9

ICD-10

ICD-9

KodaNaslovKodaNaslovM34.9Nedorečena sistemska skleroza--M34.0Progresivna sistemska skleroza--M34.1CREST sindrom
--M34.2· Sistemska skleroza zaradi zdravil in kemikalij--M34.8Druge oblike sistemske skleroze--
M34.9Nedorečena sistemska skleroza--

Datum / revizija protokola: 2016.

Uporabniki protokolov: urgentni zdravniki, splošni zdravniki, pediatri, revmatologi.

Kategorija bolnikov: Otroci.

Raven dokazov:
Stopnje dokazov o uporabljeni medicinski tehnologiji, kot jo je določil Center za dokazno medicino Univerze v Oxfordu.

Razred (stopnja) I (A)	obsežne dvojno slepe, s placebom nadzorovane študije, pa tudi podatki, dobljeni z metaanalizo več randomiziranih kontroliranih preskušanj.
Razred (stopnja) II (B)	majhna randomizirana in kontrolirana preskušanja, v katerih so statični podatki zgrajeni na majhnem številu bolnikov
Razred (stopnja) III (C)	ne randomizirana klinična preskušanja pri omejenem številu bolnikov
Razred (stopnja) IV (D)	krepitev soglasja o določenem vprašanju

- Strokovni medicinski vodniki. Standardi zdravljenja

- Komunikacija z bolniki: vprašanja, pregledi, sestanki

Prenesite aplikacijo za ANDROID

- Strokovni medicinski vodniki

- Komunikacija z bolniki: vprašanja, pregledi, sestanki

Prenesite aplikacijo za ANDROID

Razvrstitev

Razvrstitev [1 - 5]:
Opomba! Splošno sprejete klasifikacije bolezni ni..
Otroški revmatologi najpogosteje uporabljajo klasifikacijo za odrasle bolnike s SJS in razlikujejo naslednje klinične oblike [2]:

Klinične oblike USSD:
Preskleroderma;
· USSD z difuzno lezijo kože (difuzna oblika);
· USSD z omejeno lezijo kože (akrosklerotična oblika);
Skleroderma brez skleroderme;
Mešana bolezen vezivnega tkiva in oblike preseka - sindrom prekrivanja (ORS).
3 možnosti pretoka:
Akutna, hitro napredujoča (z generalizirano fibrozo kože in notranjih organov);
Subakutno, zmerno progresivno (prevladujejo imunska vnetja);
Kronično, počasi napreduje (s prevlado vaskularne patologije).
3 stopnje aktivnosti:
· Jaz - najmanj;
· II - zmerno;
III - največ.
3 stadiji bolezni:
· I - začetna (1-3 žarišča lokalizacije bolezni);
· II - posplošeno (odraža sistemsko, polisindromsko naravo postopka);
· III - pozno (terminalno), kadar pride do okvare funkcije enega ali več organov.

Predhodna merila za razvrstitev mladoletne sistemske skleroderme [1,3-5]:

VELIKO MERILO (OBVEZNO)	PROXIMALNA SKLEROZA / UVOD KOŽE
Majhna merila
Lezija kože	1.sclerodactyly
Periferne posode	2. Raynaudov sindrom 3.Digitalne razjede konic prstov 4. Značilne spremembe na kapilaroskopiji
Prebavila	5. Disfagija 6. Gastroezofagealni refluks
Prizadetost srca	7. Aritmija 8. Srčno popuščanje
Ledvične manifestacije	9. Akutna sklerodermična kriza 10. Novonastala hipertenzija
Dihalni trakt	11. Pljučna fibroza (CTVR / radiografija) 12. Pljučna hipertenzija 13. Zmanjšana difuzijska sposobnost pljuč
Mišično-skeletni sistem	14. krepit tetive 15. Artritis 16.Miozitis
Nevrološke manifestacije	17. Sindrom karpalnega kanala 18. Nevropatija
Serološki markerji	19. Antinuklearna protitelesa 20. Specifična avtoprotitelesa za SJS: anticentromerna, anti-topoizomeraza-1 (Scl-70), antifibrilarna, anti-RNA polimeraza I in III

Opomba. Za postavitev diagnoze je potrebno eno veliko in vsaj dva majhna merila, starost pacienta je do 16 let.

Merila za razvrstitev za diagnozo sistemske skleroderme [3, 5]:

Parametri	Možnosti značilnosti	Točke
1. Stiskanje in zgostitev kože obeh rok nad metakarpofalangealnimi sklepi (PPS)	-	9
2. Tesnjenje in zgostitev kože prstov	Otekanje prstov Sklerodaktilija	2 4
3. Digitalna ishemija	Srbeče Brazgotine	2 3
4. Teleangiektazija	-	2
5. Kapilaroskopske spremembe	-	2
6. Pljučna hipertenzija in / ali intersticijska pljučna bolezen	Pljučna hipertenzija Kolagena bolezen pljuč	2 2
7.Fenomen Raynaud	-	3
8. Specifična avtoprotitelesa (največja ocena 3)	procentromerno, anti-Scl-70, anti-RNA polimeraza III.	3 3 3
Skupni rezultat se določi tako, da se v vsaki kategoriji doda največje število točk. Bolniki, katerih skupni rezultat je enak ali večji od 9, so uvrščeni med bolnike z določeno sistemsko sklerozo.

Diagnoza (ambulanta)

DIAGNOSTIKA NA RAVNI zunaj bolnika [1-18]

Diagnostična merila:
Pritožbe in anamneza:
· Pogosteje povišana telesna temperatura na subfebrilne številke;
Splošna šibkost;
Zmanjšanje apetita;
· Izguba telesne teže (zaostanek v telesnem razvoju);
· Dedni dejavnik;
· Izpostavljenost različnim dejavnikom: okužbam (retro- in citomegalovirusi), kemikalijam (oljni proizvodi, klorvinil, pesticidi itd.), Cepljenju, zdravilom (bleomicin itd.) Itd.;
Stres, poškodbe, hipotermija.

Razlika med USSD od odraslih oblik bolezni [2 -10]:
· Pogosta in izrazitejša manifestacija artikularnega sindroma;
· Razvoj trajnih pogodb;
· Redka kožna lezija z atipičnim potekom in notranjimi organi;
Redko opazovanje Raynaudovega sindroma;
Redki razvoj vročine, hujšanje, miozitis in osteoliza.

Zdravniški pregled:
Kožni sindrom:
3 stopnje kožne lezije;
· Stadij edema;
· Stopnja indukcije;
Stadij skleroze in atrofije.
Možnosti kožnega sindroma:
· Sistemska skleroderma z difuznimi kožnimi lezijami;
· Akrosklerotična možnost;
· Proksimalna oblika;
Hemiscleroderma;
Atipična oblika;
Podkožna kalcifikacija (sindrom CREST).
Vaskularna lezija:
Raynaudov sindrom
Telangiektazija.
Poraz mišično-skeletnega sistema:
Osteoliza nohtov falange prstov;
Sklerodaktilija;
Hematrofija denticije;
Polimiozitis.
Poraz prebavil:
Težavno požiranje hrane;
Dispeptične motnje;
Izguba telesne teže.
Poškodba pljuč:
Suh kašelj;
Zasoplost med telesnim naporom;
Kršitev funkcije zunanjega dihanja;
Zmanjšana zmogljivost pljuč.
Srčna naklonjenost:
Kršitev ritma in prevodnosti;
Zmanjšanje kontraktilnosti miokarda;
· odpoved srca.
Poškodba ledvic:
Sledi proteinurija;
Minimalni urinski sindrom;
Moteno delovanje ledvic;
· Zvišanje krvnega tlaka.
Poškodba živčnega sistema:
Konvulzivni sindrom;
Hemiplegična migrena;
Žariščne spremembe možganskega tkiva.

Zapleti USSD [1-26]:
Prebavila: utesnitev spodnje tretjine požiralnika se lahko pojavi zaradi kicatralnih sprememb v primeru ponavljajoče se ulcerativne lezije, pa tudi krvavitve iz želodca v primeru več telangiektazij želodčne sluznice;
Srčno-žilni sistem: aritmije, kardiomiopatija;
Pljučna fibroza;
Odpoved ledvic;
Akutna hipertenzivna encefalopatija.

Laboratorijske raziskave:
Splošna krvna slika (povečana ESR, zmerna prehodna levkocitoza in / ali eozinofilija);
Splošna analiza urina (zmerna proteinurija);
· Biokemijska analiza krvi (CPK, aldolaza, skupni protein, beljakovinske frakcije, ALT, AST, bilirubin, elektroliti, ASLO, holesterol, kreatinin, sečnina, glukoza, alkalna fosfataza);
· Imunološke študije (CRP, glede na pričevanja Ig A, IgM, IgG, ANF);
Koagulogram.

Instrumentalne raziskave:
· Elektrokardiogram in ECHO-kardiogram - razjasniti srčno patologijo, izključiti pljučno arterijsko hipertenzijo, motnje ritma in prevodnosti, žariščne spremembe miokarda.
· Ultrazvok trebušnih organov, ledvic;
Rentgenska analiza OGK - za izključitev intersticijske poškodbe pljuč.
Kožni test s tuberkulinom (Mantouxov test, Diaskintest).

Diagnostični algoritem [2]:

Diagnostika (bolnišnica)

DIAGNOSTIKA NA STACIONARNI RAVNI [1–33]

Diagnostična merila: glej ambulantno raven.

Laboratorijski testi: glejte ambulantno raven.
· Določanje ravni CXCL4 - poveča se s pnevmofibrozo, progresivno pljučno hipertenzijo;
· Določitev ravni NT-proBNP - zvišanje seruma se odkrije z zgodnjo pljučno hipertenzijo.

Instrumentalne študije [11]: glej ambulantno raven.
· Kapilaroskopija nohtov razkriva spremembe, značilne za SSD (dilatacija in zmanjšanje kapilar) v zgodnji fazi bolezni, ima visoko občutljivost in specifičnost;
Funkcionalni pljučni testi za odkrivanje restriktivnih motenj;
Rentgen požiralnika z barijevo mešanico za odkrivanje hipotenzije požiralnika;
Fibrogastroduodenoskopija - za odkrivanje hipotenzije in zoženja požiralnika;
Oftalmoskopija - za oceno stanja mrežnice in očesnih žil.

Diagnostični algoritem: (diagram) glej ambulantno raven.

Seznam glavnih diagnostičnih ukrepov:
· Biokemijska analiza krvi (CPK, RF, lipidni spekter);
· Imunološke študije: anti Scl-70, anticentromerna protitelesa;
· Koagulogram: fibrinogen, APTT, protrombinski indeks;
Dnevna proteinurija.

Seznam dodatnih diagnostičnih ukrepov:
· Imunološke študije: imunogram, protitelesa na dvoverižni DNK, protitelesa proti RNA - polimeraza III; IL-1, IL-6, TNF-α (glede na indikacije);
· Analiza zalede na okultno kri (glede na indikacije);
Analiza urina po Zimnitskem, Rebergov test (glede na indikacije).

Instrumentalne raziskave:
· Računalniška tomografija z visoko ločljivostjo prsnih organov - za izključitev intersticijske poškodbe pljuč (glede na indikacije);
· Vsakodnevno spremljanje EKG - v primeru motenj ritma in prevodnosti;
· Scintigrafija - za razjasnitev srčne patologije, izključitev pljučne arterijske hipertenzije, motenj ritma in prevodnosti, žariščnih sprememb miokarda (glede na indikacije);
Kateterizacija desnega srca - s pljučno hipertenzijo;
· Oftalmoskopija - za oceno stanja mrežnice in žilk fundusa;
Biopsija ledvic (kot je navedeno);
· Dnevno spremljanje krvnega tlaka za razjasnitev ledvične patologije (glede na indikacije);
· Histološki pregled (biopsija kože, mišic, fascije), da se razjasni diagnoza in diferencialna diagnoza;
Elektroencefalografija (glede na indikacije);
· Kvanferonski test (glede na indikacije);
· Določanje protiteles razredov A, M, G proti črevesni salmoneli (Salmonella enterica), yersinia enterocolitica (Yersinia enterocolitica), yersinia pseudotuberculosis (Y. pseudotuberculosis), brucella, shigella Flexner, Sonne, Newcastidilam Chlamyidi Chlamyidi Chlamyidi Chlamyidi pneumoniae), mikoplazme (Mycoplasmae pneumoniae) v krvi (glede na indikacije);
· Določanje protiteles iz razredov M, G na citomegalovirus (citomegalovirus) v krvi (glede na indikacije);
· Določanje serumskih protiteles proti razredu M in G Borrelia burgdorferi z indirektno imunofluorescenco (kot je navedeno);
· Serološki krvni testi za viruse hepatitisa B, C, herpes simpleksa tipa I in tipa II (glede na indikacije);
· Bakteriološki pregled sluzi iz tonzile in zadnje stene žrela na aerobne in neobvezne anaerobne mikroorganizme (glede na indikacije);
· Mikrobiološki pregled krvi in ​​urina (glede na indikacije).

Instrumentalne študije, ki se uporabljajo za diagnosticiranje skleroderme [1–2]:

Domnevna patologija	Vrsta študije
Ezofagealna hipotenzija, refluksni ezofagitis, striktura požiralnika	Manometrija Ezofagogastroduodenoskopija Rentgen požiralnika s kontrastom
Intersticijska fibroza Pljučna hipertenzija	Rentgen, računalniška tomografija, respiratorna funkcija, scintigrafija Ehokardiografija, računalniška tomografija
Aritmije Fokalna fibroza miokarda Perikarditis	EKG spremljanje EKG, ehokardiografija, scintigrafija Ehokardiografija, računalniška tomografija
Akutna sklerodermična nefropatija	Spremljanje krvnega tlaka, koncentracije kreatinina in renina v krvi, oftalmoskopija, biopsija ledvic

Diferencialna diagnoza

Diagnoza	Utemeljitev diferencialne diagnoze	Ankete	Merila za izključitev diagnoze
JIA	Sindrom sklepov	Skupni rentgen, CT in MRI, Laboratorijski podatki	Poškodba sklepov je obstojna, progresivna. Izrečena jutranja togost. Ko bolezen napreduje, se razvije uničenje zgibnih površin in deformacija sklepov. Značilne erozivne spremembe na R-gramu. Huda poškodba notranjih organov.
Omejena skleroderma	Lezija kože	Fizični podatki, Kapilaroskopija	Žariščne (plakovne) in linearne ("sabljast udarec", hemiformne) poškodbe kože in osnovnih tkiv.
Skleroderma Bushke	Lezija kože	Fizični podatki	Izrazita indukcija v obrazu, vratu, ramenskem pasu. Pogosta povezava s predhodno okužbo zgornjih dihalnih poti.
Difuzni eozinofilni fasciitis	Kožni in artikularni sindrom	Fizični podatki, Rentgenske in laboratorijske študije	Začne se s podlakti in / ali spodnjimi nogami z možnim širjenjem na proksimalne okončine in prtljažnik; prsti rok in obraza ostanejo nedotaknjeni. Zanj so značilne kožne poškodbe tipa „pomarančna lupina“, fleksiona kontrakcija, eozinofilija, hipergammaglobulinemija in povečana ESR.
Sistemski eritematozni lupus	Kožna sklepni sindrom poškodbe notranjih organov	Fizikalni podatki, Laboratorijske študije	Karakterističen "metulj" na obrazu, diskoidni žarišči, pomanjkanje sklepnih kontrakcij, levkopenija, trombocitopenija, pozitivna protitelesa na DNK
Juvenilni dermatopolis miozitis	Kožni, artikularni sindrom, poškodbe notranjih organov	Fizični podatki, laboratorijski testi, elektromiografija	Značilne kožne lezije: paraorbitalni eritem, simptom Gottron, simptom umazanih komolcev in kolen, progresivna mišična oslabelost.
Raynaudova bolezen	Kožni sindrom (akrocijanoza)	Fizikalni podatki in laboratorijski testi	Paroksizmalna sprememba barve rok in otrplost, blažji potek, odsotnost poškodb kože, notranjih organov, ANA.

Zdravljenje

Zdravila (aktivne snovi), ki se uporabljajo pri zdravljenju

Alprostadil (Alprostadil)

Amlodipin (Amlodipin)

Dipiridamol (Dipiridamole)

Captopril (Captopril)

Metilprednizolon (metilprednizolon)

Metotreksat (Metotreksat)

Mikofenolna kislina (mifefenolat mofetil) (mikofenolatna mofetil)

Nifedipin (Nifedipin)

Pentoksifilin (Pentoksifilin)

Prednizolon (prednizolon)

Rituximab (Rituximab)

Ciklofosfamid (ciklofosfamid)

Enalapril (Enalapril)

Zdravljenje (ambulanta)

[1-14]:
Podporna terapija;
Zdravstveni pregled.

Zdravljenje brez drog:
Način:
· Fizične vaje za vzdrževanje funkcionalne aktivnosti sklepov;
· Pri hoji in sedenju je priporočljiva neposredna drža;
· Spite na trdi vzmetnici in tanki blazini;
· Izključite psiho-čustveni stres, izpostavljenost soncu.

Dieta:
· Številčenje tabel je odvisno od prevladujoče lezije notranjih organov (tabela št. 10 za srčno patologijo, tabela št. 7, 7A, B za poškodbe ledvic);
· Omejevanje vnosa ogljikovih hidratov in maščob, prednostna je beljakovinska dieta;
· Uporaba živil z visoko vsebnostjo kalcija in vitamina D za preprečevanje osteoporoze.
Fizioterapija:
· Ultrazvok ali fonoforeza s kortikosteroidi ali z lidazo do lezije in paravertebral;
· Nanos raztopine dimetil sulfoksida (dimeksida) z dodatkom vazodilatacijskih, protivnetnih zdravil na prizadeta področja kože;
· Elektroforeza aminofilina (1 - 2%) in papaverina (0,1%) na vratni in ledveni hrbtenici;
· Masaža, fizioterapevtske vaje (v skladu s posameznimi zmožnostmi pacienta).

Zdravljenje z zdravili:
GC, citotoksična zdravila in GBI se uporabljajo kot osnovna terapija.
Glukokortikoidi - prednizon ali metilprednizolon v povprečnih odmerkih 0,8–1 mg / kg na dan, z njihovim kasnejšim zmanjšanjem, ko dosežemo terapevtski učinek in popolno odpoved. HA lahko stabilizira kožni proces, ustavi manifestacije artritisa, aktivnega miozitisa, serozitisa, alveolitisa. V nekaterih primerih z difuznimi kožnimi lezijami hitro napredujočega poteka poteka plazmafereza (3-5 sej) v kombinaciji s pulzno terapijo metilprednizolona v odmerku 10-15 mg / kg teže 6 ur po vsaki seji PF. S hudo fibrozo v pozni fazi bolezni GC niso le neučinkoviti, ampak tudi krepijo sklerotične procese.
Citotoksična zdravila
Metotreksat (D) je zdravilo prve izbire, indikacija za predpisovanje so kožne lezije, zlasti v zgodnjih fazah, mišični in sklepni sindromi. Dodelite 15 mg / m2 enkrat na teden skupaj s folno kislino v standardnem odmerku (dnevno, razen za dan jemanja metotreksata) za 6 do 18 mesecev.
Ciklofosfamid (B) je zdravilo, ki je izbrano za zdravljenje intersticijske poškodbe pljuč, difuzno obliko juvenilnega SJS, hitro napredujoč intravenski tok v odmerku 400 mg / m2 telesne površine 1-krat na mesec. Trajanje terapije - 6 - 12 mesecev.
Mofetilmikofenolat (D) kot ustni podporni imunomodulator.
Gensko zasnovani biološki proizvodi se uporabljajo za progresivne difuzne kožne lezije, jasne klinične znake vnetne aktivnosti (serozitis, miozitis, intersticijska poškodba pljuč, ognjevzdržni sinovitis in / ali tenosinovitis).
Rituximab (D) dajemo intravensko v odmerku 375 mg / m2 telesne površine na teden v naslednjih 4 tednih. Drugi potek rituksimaba se izvaja 22 do 24 tednov po prvi injekciji zdravila z obstojno visoko boleznijo.

Popravek motenj mikrocirkulacije
• Blokatorji kalcijevih kanalov povzročijo zmerno, a pomembno zmanjšanje pogostosti in resnosti napadov vazospazme. Izbira odmerka zaviralcev kalcijevih kanalčkov pri otrocih se izvede ob upoštevanju posamezne tolerance, starosti in teže otroka. Zdravila s kratkim delovanjem - nifedipin (A) peroralno v odmerku 1,25 - 7,5 mg / dan., Dolgo delujoča zdravila - nifedipin (Corinfar retard), amlodipin (A) v odmerku 1,25 - 7,5 mg / dan. najraje.
• Zaviralci angiotenzinsko pretvorbe - kaptopril, enalapril - so predpisani bolnikom s pravo ledvično sklerodermo ledvico, ki jo spremljata močno vazokonstrikcija in hipertenzija. Captopril se uporablja v odmerkih 6,25 - 12,5 mg 3-krat na dan, enalapril - pri 0,1 - 0,2 mg / dan. v 2 - 3 odmerkih.
• Dipiridamol (D) peroralno 5 mg / kg v 2 do 3 odmerkih
• Pentoksifilin (D) v odmerku 15-100 mg / dan. v 2 - 3 odmerkih
• Alprostadil (sintetični analog prostaglandina E1; 6 ng / kg na uro prek infusomat), razdeljen na 2 odmerka, kar vam omogoča hitro izboljšanje stanja bolnikov.
Tečajno zdravljenje obsega povprečno 14 dni, nato se odmerek zmanjša na 3ng / kg na uro. V 3 dneh (stalno spremljanje EKG).

Seznam osnovnih zdravil: glejte ambulantno raven.
Seznam dopolnilnih zdravil: glejte ambulantno raven.

Primerjalna shema zdravil:

Razred	Notranja medicina	Prednosti	slabosti	UD	Seznam CNF
Glukokortikoid	prednizon 5 mg	protivnetni, antialergijski, anti-šok, imunosupresivni učinek.	Cushingov sindrom, zapozneli spolni razvoj, rast, slabost, bruhanje, poškodbe prebavne sluznice itd..	UD - (A)	+
Glukokortikoid	metilprednizolon 4 mg, 16 mg	protivnetni, antialergijski, anti-šok, imunosupresivni učinek.	Cushingov sindrom, zapozneli spolni razvoj, rast, slabost, bruhanje, poškodbe prebavne sluznice itd..	UD - (A)	+
Antimetaboliti	metotreksat	imunosupresivni učinek.	povečana raven transaminaz, dispeptični simptomi (slabost, bruhanje, driska), levkopenija, intersticijski pnevonitis, fibroza jeter, okužba	UD - (B)	+
Sredstvo za alkiliranje	ciklofosfamid 200 mg.	imunosupresivni učinek.	levkopenija, hemoragični cistitis, reverzibilna alopecija, levkemija, limfom, prehodni celični karcinom itd..	UD - (A)
Imunosupresivi	mofetil mikofenolat	imunosupresivni učinek.	Navzea, bruhanje, driska, zaprtje, levkopenija ali levkocitoza, anemija, trombocitopenija, povečana pojavnost nalezljivih in septičnih zapletov itd..	UD - (D)	+

Algoritem ukrepanja v nujnih primerih: ki ga določa ustrezni protokol za zagotavljanje nujne medicinske pomoči.

Druga zdravljenja: nobena.

Indikacije za strokovno svetovanje [2]:
Posvetovanje z nefrologom - če obstajajo znaki poškodbe ledvic zaradi biopsije ledvic;
· Posvetovanje z nevrologom - v primeru razvoja nevroloških simptomov za razjasnitev narave in obsega poškodbe živčnega sistema ter izbiro simptomatske terapije;
· Posvetovanje z oftalmologom - za razjasnitev geneze motenj vida (patologija mrežnic v okviru SJS, manifestacije stranskega učinka HA ali Sjogrenov sindrom);
· Posvetovanje s kirurgom - za rešitev vprašanja kirurške korekcije ob prisotnosti fleksijskih kontrakcij, skeletnih deformacij in kozmetičnih napak.

Preventivni ukrepi [1-8]
Primarna preventiva: št.
Sekundarna preventiva: vključuje sklop ukrepov za preprečevanje ponovitve bolezni:
Dispanzijsko opazovanje;
· Dolgotrajna vzdrževalna terapija, razvita ob upoštevanju posameznih značilnosti pacienta in različice bolezni;
· Stalno spremljanje varnosti zdravljenja in, če je potrebno, njegovega popravljanja;
· Zagotovitev zaščitnega režima (omejevanje psihoemocionalnega in fizičnega stresa, če je potrebno, izobraževanje otrok doma, obiskovanje šole le ob stabilni remisiji, omejevanje stikov za zmanjšanje tveganja za razvoj nalezljivih bolezni);
· Zaščita pred insolacijo, izključitev uporabe ultravijoličnega sevanja;
· Uvajanje gama globulina poteka le z absolutnimi indikacijami.

Spremljanje bolnikovega stanja [2-4]:
V otroški sobi za revmatologijo je zagotovljena ambulantna oskrba.

Kazalniki učinkovitosti zdravljenja: glejte ambulantno raven.

Zdravljenje (ambulanta)

DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE NA STOPNJI HITROSTNIH SISTEMOV:

ki ga zagotavlja ustrezen protokol za zagotavljanje nujne medicinske oskrbe.

Zdravljenje (bolnišnica)

ZAKONSKO OBDELAVA [1–33]

Taktike zdravljenja [1.3 - 8]: razjasnitev diagnoze, izbira patogenetske terapije, določitev celotnega kompleksa terapije, ki se bo nadalje uporabljal ambulantno..

Zdravljenje brez drog:
Način:
· Pri hoji in sedenju je priporočljivo vzdrževati neposredno držo;
· Spite na trdi vzmetnici in tanki blazini;
· Izključite psiho-čustveni stres, izpostavljenost soncu.
Dieta.
Številčenje tabel je odvisno od prevladujoče lezije notranjih organov:
· Tabela številka 10 za srčno patologijo;
· Tabela št. 7, 7A, B za poškodbe ledvic;
· Pri poškodbah požiralnika se je treba izogibati trdni hrani;
· S poškodbami črevesja je treba jesti živila, bogata z rastlinskimi vlakninami;
· Zaužiti je treba veliko vitaminov in mineralov, saj je njihova absorpcija v črevesju pogosto oslabljena;
· Izogibajte se velikim odmerkom vitamina C (več kot 1000 mg / dan), saj spodbudi tvorbo vezivnega tkiva.
V obdobju akutnega poteka in poslabšanja bolezni omejite bolnikov motorični način.

Zdravljenje z zdravili (odvisno od resnosti bolezni):
ob prisotnosti kliničnih in laboratorijskih znakov vnetne in imunološke aktivnosti v zgodnji fazi sistemske skleroderme so prikazani glukokortikosteroidi - prednizon ali metilprednizolon v povprečnih odmerkih 15-30 mg / dan, z njihovim kasnejšim zmanjšanjem, ko dosežemo terapevtski učinek in ga popolnoma odpovemo.
Citostatiki, GBI - izbirno zdravilo za zdravljenje intersticijskih pljučnih lezij, difuznih oblik juvenilne sistemske skleroderme hitro napredujočega tečaja.
Z Raynaudovim sindromom in njegovimi zapleti (ishemija, nekroza) se kaže pljučna, ledvična hipertenzija - zaviralci kalcijevih kanalov, zaviralci ACE.

Kot osnovno terapijo se uporabljajo glukokortikosteroidi, citotoksična zdravila..

Seznam osnovnih zdravil:

Zdravilo (INN)	Farmakološke skupine	Način uporabe in enkratni odmerek	Množica uporabe	Trajanje zdravljenja	UD
Prednizon	Hormoni	per os 0,3-0,5 mg / kg	2 - 3 krat na dan (zjutraj)	6-12 tednov se nato odmerek postopoma zmanjša na podpora 0,1 - 0,2 mg / kg na dan, ki se uporablja do 12-15 mesecev, s poznejšo popolno ukinitvijo zdravila	UD - S
Metotreksat	Imunosupresiv	per os 15 mg / m2	v tednu 1-krat	6 - 18 mesecev.	UD-D
Ciklofosfamid	Imunosupresiv	intravensko kapljati 400mg / m2 telesne površine	mesečno v kombinaciji s peroralnim dajanjem HA	Že 6 mesecev se s pozitivno dinamiko nadaljuje pulzno zdravljenje CF enkrat na 2-3 mesece še 18–24 mesecev.	UD-V
Rituximab	Imunosupresiv	Intravensko 375 mg / m2	Že 4 tedne zapored.	Ponavljajoči se postopek 22 do 24 tednov po prvi injiciranju zdravila z obstojno boleznijo	UD-D
Seznam dodatnih zdravil
Mofetil mikofenolat	Imunosupresiv	per os 1g - 2g / dan	2-krat na dan	V 12 mesecih.	UD-D
Popravek motenj mikrocirkulacije
Nifedipin	Blokatorji kalcijevih kanalov	per os 1,25 - 7,5 mg / dan.	2-krat na dan	V kombinaciji z dipiridamolom 12 tednov.	UD-A
Amlodipin	Blokatorji kalcijevih kanalov	per os 1,25 - 7,5 mg / dan.	2-krat na dan	V kombinaciji z dipiridamolom 12 tednov	UD-A
Dipiridamol	Angioprotektorji in korektorji mikrocirkulacije	per os 5 mg / kg telesne teže na dan	v 2-3 odmerkih,	12 mesecev.	UD-D
Alprostadil	Angioprotektorji in korektorji mikrocirkulacije	iv skozi infusomat na minuto s hitrostjo 50-75 ml 6 ng / kg na uro	v 2 odmerkih	V 14 dneh se odmerek 3 dni zmanjša na 3ng / kg ure, nato prekliče (s stalnim nadzorom EKG-ja)	UD-A
Captopril	ACE inhibitorji	per os 6,25-12,5 mg	3-krat na dan	Prej doseči učinek	UD-A
Enalapril	ACE inhibitorji	per os in iv 0,1 - 0,2 mg / kg	2 - 3 krat na dan	Do učinka	UD-A
Za zdravljenje kalcifikacije
Diltiazem hidroklorid	Blokator kalcijevih kanalov	240 - 480 mg / dan peroralno	1 - 2 krat na dan	do terapevtske učinek	UD-V
Dinatrij sol etilendiaminetetraocetne kisline (Ka2-EDTA ali Trilon B)	kompleksno skupino	0,25-1 g (5 - 20 ml 5% raztopine) kapljajte, intravensko, v 350–400 ml 5% raztopine glukoze, največ 10-12 kapljic na minuto	dnevno 5 dni, ki mu sledi 5-dnevni interval	na 15 infuzij (2-3 tečaje na leto)	UD-V

Pogoji zdravljenja
Rituximab	Ko-trimoksazol + trimetoprim peroralno v profilaktičnem odmerku 5 mg / kg / dan neprekinjeno, med zdravljenjem z rituksimabom in tudi v letu dni po njegovem preklicu. Cilj je preprečevanje okužbe s pnevmocistisom.
V primeru kataralnih simptomov, vročine in "kašlja":	Preskočite dajanje rituksimaba; - računalniška tomografija pljuč za izključitev intersticijske pljučnice; - serološke preiskave krvi za določitev protiteles proti pnevmocistom, klamidiji, mikoplazmam, virusu herpes simpleksa, citomegalovirusu (CMV), virusu Epstein-Barr; - študija aspirata, sputuma (če obstaja) za določitev antigenov, klamidije, mikoplazme, pnevmociste; - preučevanje sline in urina, krvi z verižno reakcijo polimeraze za odkrivanje aktivne replikacije virusa herpes simpleksa, CMV, Epstein-Barr).
V primeru intersticijske pljučnice po podatkih CT (še preden prejmejo rezultate laboratorijskih testov):	Ko-trimoksazol + trimetoprim 15 mg / kg / dan intravensko (trimetoprim) 14-21 dni; - klaritromicin 15 mg / kg / dan intravensko 14-21 dni; - ceftriakson 50–100 mg / kg / dan 14 dni.
V primeru aktivne herpetične, citomegalovirusne, okužbe z virusom Epstein - Barr:	Aciklovir 5–10 mg / kg / intravensko vsakih 8 ur ali - ganciklovir 5 mg / kg / intravensko vsakih 12 ur 14–21 dni; - človeški normalni intravenski imunoglobulin, ki vsebuje IgG 0,2-0,5 g / kg / potek.
V primeru skupnega znižanja serumskih ravni vseh imunoglobulinov:	Človeški normalni intravenski imunoglobulin, ki vsebuje IgA, IgG, IgM 2-8 ml / kg z intervalom 1 mesec; če ni dosežena zadostna raven IgG ali pride do hitrega zmanjšanja, se odmerek lahko poveča na 16 ml / kg ali pa se interval med uporabo zmanjša.
V primeru levkopenije in nevtropenije z absolutnim številom nevtrofilcev manj kot 1,5x109 / l:

Faktor, ki stimulira kolonijo granulocitov (filgrastim) 5–10 mcg / kg / dan 3–5 dni (po potrebi daljši), dokler se število levkocitov in nevtrofilcev popolnoma ne normalizira.V primeru vročinske nevtropenije (nevtropenije, ki jo spremlja vročina):
Faktor stimuliranja kolonij v granulocitih (filgrastim) 5–10 µg / kg / dan subkutano, da se v celoti normalizira število levkocitov in nevtrofilcev;
- ceftriakson 50–100 mg / kg / dan intravensko, dokler se ne povrne formula levkocitov in preneha vročina.V primeru sepse, antibakterijska zdravila širokega spektra:
Ceftriakson 50–100 mg / kg / dan + amikacin 15 mg / kg / dan ali netilmicin 5–7,5 mg / kg / dan intravensko.
V primeru neučinkovitosti:
- meropenem 10–20 mg / kg / potek intravensko;
- cefoperazon + sulbaktam 40–80 mg / kg / dan intravensko;
- človeški normalni intravenski imunoglobulin, ki vsebuje IgA, IgM, IgG, 5 ml / kg 3 dni zapored. Potreba po drugem poteku je odvisna od kliničnega poteka bolezni..V primeru okužbe kože in podkožne maščobe (celulit):
Kirurško opazovanje;
- lokalna terapija;
- antibakterijska zdravila širokega spektra (amoksicilin, cefalosporini 3. in 4. generacije).V primeru okužbe sečil:
Bakteriološki pregled urina;
- antibakterijska zdravila;
- uroseptiki.Pri akutni ali poslabšanju kronične okužbe:
Infuzija Rituximaba se ne izvaja;
- infuzija ne prej kot teden dni po okrevanju.

Kirurški poseg [1-5]:
· Hude kontrakture sklepov s pomembno funkcionalno okvaro;
· Presaditev ledvic, če po dveh letih od začetka hemodialize z nefropatijo ni vzpostavljeno delovanje ledvic.

Druga zdravljenja [1-5]:
· Priporočljivo je izvajati seje plazmafereze (PF) kot del "sinhrone terapije" - kombinacijo plazmafereze in pulzne terapije z metilprednizolonom.
Indikacije za "sinhrono terapijo" so: USSD za difuzne kožne lezije hitro napredujočega tečaja (UD - D).

Indikacije za nasvet specialista: glejte ambulantno raven.

Indikacije za premestitev na oddelek intenzivne nege in oživljanja:
Akutna DN in CCH;
Hude motnje ritma;
Ledvična kriza skleroderme.

Kazalniki učinkovitosti zdravljenja [1-5]:
· Zmanjšanje ali odsotnost kliničnih znakov bolezni;
· Stabilizacija ali pomanjkanje napredovanja kožnih simptomov USSD;
· Obratni razvoj, odsotnost ali minimalna poškodba notranjih organov;
· Pozitivna dinamika laboratorijskih kazalcev vnetne aktivnosti;
· Pomanjkanje napredovanja bolezni in zapletov.

Nadaljnje upravljanje
Vodenje bolnikov v ambulantnem okolju:
Vodenje pacienta, ki prejema HA in / ali imunosupresive
· Pregled pri revmatologu - 1-krat na mesec;
· Klinični krvni test (koncentracija hemoglobina, število rdečih krvnih celic, trombocitov, belih krvnih celic, belih krvnih celic, ESR) - 1-krat v 2 tednih;
Klinična analiza urina - 1-krat v 2 tednih;
· Nadzor biokemijskih parametrov (skupni protein, beljakovinske frakcije, sečnina, kreatinin, bilirubin, kalij, natrij, ionizirani kalcij, ALT, ACT, GGT, alkalna fosfataza) - enkrat na 2 tedna;
· Nadzor imunoloških parametrov (CRP; glede na indikacije - IgA, IgM, IgG, ANF) - 1-krat v 3 mesecih;
EKG - enkrat na 3 mesece;
Ultrazvok trebušne votline, srca, ledvic - 1-krat v 6 mesecih.
Načrtovana hospitalizacija na revmatološkem oddelku - 2-krat na leto za popoln pregled in korekcijo terapije.
Nenačrtovana hospitalizacija - v primeru poslabšanja bolezni.

Vodenje pacienta, ki prejema biološke izdelke z genskim inženiringom (rituximab):
· Pregled pri revmatologu - enkrat na 2 tedna;
· Klinični krvni test (koncentracija hemoglobina, število rdečih krvnih celic, trombocitov, belih krvnih celic, belih krvnih celic, ESR) - 1-krat v 2 tednih;
Klinična analiza urina - 1-krat v 2 tednih;
· Nadzor biokemijskih parametrov (skupni protein, beljakovinske frakcije, sečnina, kreatinin, bilirubin, kalij, natrij, ionizirani kalcij, ALT, ACT, GGT, alkalna fosfataza) - 1-krat v 2 tednih;
· Nadzor imunoloških parametrov (IgA, IgM, IgG, SRV, RF, ANF) - 1-krat v 3 mesecih;
EKG - enkrat na 3 mesece;
Ultrazvok trebušne votline, srca, ledvic - 1-krat v 6 mesecih.

Načrtovana hospitalizacija na revmatološkem oddelku - 2-krat na leto za popoln pregled in korekcijo terapije.
Nenačrtovana hospitalizacija - v primeru poslabšanja bolezni.

Medicinska rehabilitacija

Zgodnja ambulantna rehabilitacija po bolniškem zdravljenju (bolniki z minimalno do zmerno dejavnostjo).
Namen rehabilitacije:
· Rehabilitacijsko zdravljenje in preprečevanje zapletov za zmanjšanje vaskularnih zapletov in napredovanje fibroze.

Vrste rehabilitacije:
· Aktivna rehabilitacija;
Zmerna rehabilitacija;
Pasivna rehabilitacija.

Kontraindikacije za medicinsko rehabilitacijo:
DN 3 žlice SpO2 Organ / sistemZdravljenjeDigitalna vaskulopatija
(RP, digitalni ulkusi)Blokatorji kalcijevih kanalov (nifedipin)
IV Prostanoidi (Iloprost)
Antagonist receptorja endotelina (Bosentan)KožaMTX, + MMF, če napreduje bolezenMuskuloskeletKortikosteroidi z nizkimi odmerki (jamarska ledvična kriza) - MTXPrebavilaZaviralci protonske črpalke, prokinetična zdravila,
vrteči se antibiotikiIntersticijska bolezen pljučCiklofosfamid (aktivni alveolitis)
KortikosteroidiPljučna arterijska hipertenzijaAntagonisti receptorjev endotelina (bosentan, sitaxsentan)
IV prostanoidi: ognjevzdržni PAHLedvična bolezen (ledvična kriza)Zaviralci angiotenzinske konvertaze (enalapril)
Hemodializa (odpoved ledvic)

Hospitalizacija

POKAZI ZA HOSPITALIZACIJO Z NAVODILO VRSTE HOSPITALIZACIJE [1,3–8]

Indikacije za načrtovano hospitalizacijo:
· USSD prvenec;
· Spremljanje stanja otroka;
· Nadzor nad obdelavo;
· Ocena njegove učinkovitosti in prenašanja.

Indikacije za nujno hospitalizacijo:
· Pojav znakov napredovanja in zapletov bolezni.

Informacije

Viri in literatura

1. Zapisniki sej Skupne komisije za kakovost zdravstvenih storitev Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan, 2016
   1. 1) Guseva N.G. Sistemska skleroderma // Revmatologija: nacionalno vodstvo / Ed. E.L. Nasonova, V.A. Nasonova. M.: GEOTAR Media, 2008. S. 447-467. 2) Klinična priporočila za pediatre. Otroška revmatologija Revmatične bolezni pri otrocih / ed. A.A. Baranova, E.I. Aleksejeva. - M.: Zveza pediatrov Rusije, 2016. - 144 str. 3) Osminina M.K., Geppe N.A., Afonina E. Yu., Shpitonkova O.V., Perepelova E.M. Biološko pripravljeni biološki pripravki pri zdravljenju skleroderme. Pregled literature in lastne izkušnje // Pediatrija. 2015. št. 13 (114). P. 53 - 58. 4) Otroška revmatologija. Atlas. 2. izdaja Ed. A. A. Baranova, E. I. Aleksejeva. Moskva. Pediatrija. 2015.S.66 - 69.5) Van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, Tyndall A. 2013 merila za razvrščanje sistemske skleroze: Ameriška akademija za revmatologijo / Evropska liga proti revmatizmu kolaborativna pobuda. Artritis Rheum. 2013 Nov. 65 (11): 2737–47. 6) Van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, Tyndall A. 2013 merila za klasifikacijo sistemske skleroze: Ameriški kolegij za revmatologijo / Evropska liga proti revmatizmu kolaborativna pobuda. Ann Rheum Dis. 2013 Nov. 72 (11): 1747–55. 7) Chang B., Schachna L., White B. et al. Naravna anamneza blagoderatne pljučne hipertenzije in dejavniki tveganja za hudo pljučno hipertenzijo pri sklerodermi // J. Rheumatol. 2006.V. 33. P. 269–275. 8) Denton C.P. Terapevtski cilji pri sistemski sklerozi // Arthritis Res. Ther. 2007. V. 9. P. S6. Du Bois R.M. Mehanizmi pljučne bolezni, povzročene s skleroderjem // Proc. Am. Thorac. Soc. 2007.V. 4. št. 5. P. 434–438. 9) Van den Hoogen FH, Boerbooms AM, Swaak AJ in sod. Primerjava metotreksata s placebom pri zdravljenju sistemske skleroze: 24-tedensko randomizirano dvojno slepo preskušanje, ki mu je sledilo 24-tedensko opazovalno preskušanje. Br J Revmatola. 1996; 35 (4): 364–72. doi: 10.1093 / revmatologija / 35.4.364. 10) Papež JE, Bellamy N, Seilbord JR in sod. Naključno, kontrolirano preskušanje metotreksata v primerjavi s placebom pri zgodnji difuzni sklerodermi. Artritis Rheum. 2001; 44 (6): 13518.doi: 10.1002 / 15290131 (200106) 44: 6 3.0.CO; 2-I. 11) Kartašev VI. Nefropatija pri revmatičnih boleznih pri otrocih. Vprašanja sodobne pediatrije. 2004; (5): 65–9. [Kartaševa VI. Nefropatii pri revmaticheskihkh zabolevaniyakh v detei. Voprosy sovremennoi pediatrii. 2004; (5): 65–9. (V Russ.)]. 12). Aleksejeva E.I., Valieva S.I., Bzarova T.M., Isaeva K. B. et al. Izkušnje z rituximabom pri bolniku z mladoletno sklerodermo // Vopr. laž. pediatrije. 2012.Vol. 11. št. 3. P. 131–138. 13) Daoussis D., Liossis S. N., Tsamandas A. C., Kalogeropoulou C. et al. Izkušnje z rituksimabom pri sklerodermiji: rezultati 1-letne zanesljive študije // Rheumatol. (Oxf.) 2010. Vol. 49. N 2. R. 271–280. 14) Bosello S. et al. Izčrpavanje B celic pri difuzni progresivni sistemski sklerozi: varnost, sprememba kožne ocene in modulacija IL-6 v do šestindvajsetih mesecih po odprtem preskusu z etiketami // Arthritis Res. Ther. 2010. Vol. 12. N 2. R. 54–58. 15) Scalapino K, Arkachaisri T, Lucas M et al. Sistemska skleroza v otroštvu: klasifikacija, klinične in serološke značilnosti ter preživetje v primerjavi z boleznijo odraslih. J Revmatola. 2006; 33 (5): 1004–13. 16) Daoussis D., Liossis S.-N. C., Yiannopoulos G., Andonopoulos A. P. Terapija izčrpavanja B-celic pri sistemski sklerozi: eksperimentalna utemeljitev in posodobitev kliničnih dokazov // Int. J. Rheumatol. 2011. URL: http://www.hindawi.com/journals/ijr/2011/214013/ (dostopano 19.11.2014). 17) Zulian F. Sistemska skleroza in lokalizirana skleroderma v otroštvu. Rheum Dis Clin North Am. 2008; 34 (1): 239–55. doi: 10.1016 / j.rdc.2007.11.11.004. 18) Shkolnikova MA, Aleksejeva EA, uredniki. Klinične smernice za otroško kardiologijo in revmatologijo. Moskva: ≪M-Art≫ LLC; 2011.397 s. [Šhkolnikova M.A., Aleksejeva E.A., uredniki. Klinične smernice o otroški kardiologiji in revmatologiji [Klinične smernice o otroški kardiologiji in revmatologiji]. Moskva: OOO ≪M-Art≫; 2011. 397 str.]. 19) Elhai M, Meunier M, Matucci-Cerinic M in sod. Rezultati bolnikov s sistemskim sklerozo povezanim poliartritisom in miopatijo, ki se zdravijo s tocilizumabom ali abataceptom: opazovalna študija EUSTAR. Ann Rheum Dis. 2013; 72 (7): 1217–20. doi: 10.1136 / annrheumdis-2012-202657. 20) Tukova J, Chadek J, Nemkova D et al. Biološka uporabnost metotreksata po peroralni in subkutani uporabi pri otrocih z juvenilnim idiopatskim artritisom. Clin Exper Rheumatol. 2009; 27 (6): 1047–53. 21) Klein A, Kaul I, Foeldvari I in sod. Učinkovitost in varnost peroralnega in parenteralnega zdravljenja z metotreksatom pri otrocih z juvenilnim idiopatskim artritisom: opazovalna študija pri bolnikih iz nemškega registra Metotreksata. Artritis Care Res. 2012; 64 (9): 1349–56. doi: 20.1002 / acr.21697. 22) Li SC, Torok KS, Papež E in sod. Razvoj načrtov zdravljenja konsenzusa za mladoletno lokalizirano sklerodermo. Artritis Care Res. 2012; 64 (8): 1175–85. doi: 10.1002 / acr.21687. 23) Baranov A.A. Pediatrična revmatologija - klinična priporočila za pediatre / A.A.Baranov, E.I. Aleksejeva. - M.: Zveza pediatrov, 2011. - P.112. 24) Geppe N.A. Smernice za otroško revmatologijo / N.A. Geppe, N.S. Podchernyaeva, G.A. Lyskina. - M.: Geotar-mediji, 2011.– str. 706. 25) Kovalenko V.M. Državni pidručnik z revmatologijo / V.M. Kovalenko, N. Šuba. - K.: Morion, 2013.-- P.669. 26) Nasonova V.A. Nacionalna revmatologija / V. A. Nasonova, E.A. Nasonov.– M.: Medpraktika, 2009. - P.1200. 27) Osminina M.K. D-penicilamin pri zdravljenju omejenih oblik juvenilne skleroderme / M.K. Osminina, G. A. Lyskina, E. P. Amosova // Pediatrija. - 2008.– T.87 - št. 4. - S.97-100. 28) Foldvard I. Sistemska skleroza v otroštvu / I. Foldvard // Revmatologija. 2006 - vol. 45 (dodatek 3). - P.3031. 29) Harris M. I. Avtoimunost in skleroderma, izvor patogenetske vloge in klinični pomen avto protiteles / A. Rosen, M. I. Harris // Current Mnenje Rheumatology. - 2003 - vol. 15 (6) - P. 778–794. 30) Linearna skleroderma en coup de saber s pripadajočimi nevrološkimi nepravilnostmi /K.E. Holland, R. Steffes, J.J. Nocton [et.al] // Pediatrija. - 2006.-- vol.17. - N1. - P.132-136. 31) Sistemska skleroza v otroštvu: klinične in imunološke značilnosti pri 153 bolnikih / G. Martini, L. Foelvari., Russor R. Cutica [et. al] // Artritis revmatizem. - 2006.-- let 54. –P.3971-3978. 32) Van Bon L, Affandi AJ, Broen J, Christmann RB, Marijnissen RJ, Stawski L in dr. Analiza za vse proteome in CXCL4 kot biomarker pri sistemski sklerozi. N Engl J Med. 2014. januar 30.370 (5): 433–43. 33) Thakkar V, Stevens W, Prior D, Youssef P, Liew D, Gabbay E in sod. Vključitev N-terminalskega pro-možganskega natriuretičnega peptida v občutljivo strategijo presejanja za sistemsko s sklerozo pljučno arterijsko hipertenzijo: kohortna študija. Artritis Res Ther. 2013.15 (6): R193.

Informacije

APTTV	Aktiviran delni tromboplastinski čas
ALT	Alanin aminotransferaza
ANA	Antinuklearna protitelesa
ACE	Encim za pretvorbo angiotenzina
ASLO	Antistreptolizin O
ACR	Ameriški kolegij revmatologov
AST	Aspartat aminotransferaza
ACE inhibitorji	Zaviralec encima za pretvorbo angiotenzina
AFS	Antifosfolipidni sindrom
GIBP	Biološki izdelek genskega inženiringa
GK	Glukokortikoidi
Prebavila	Prebavila
Ig	Imunoglobulini
IGVV	Imunoglobulini za intravensko aplikacijo
CT	pregled z računalniško tomografijo
KFK	Kreatin fosfokinaza
LDH	Laktat dehidrogenaza
Terapija z vadbo	Fizioterapija
MMF	Mofetila mikofenolat
MP	Metilrednizolon
ICD	Mednarodna klasifikacija bolezni
INR	Mednarodni normalizirani odnos
MRI	Slikanje z magnetno resonanco
NA	Nefrotski sindrom
NMG	Heparin z nizko molekulsko maso
Jab	Splošna analiza krvi
OAM	Splošna analiza urina
DOS	Akutno srčno popuščanje
ORS	Sindrom križnega prekrivanja
PT	Pulzna terapija
RF	Revmatoidni faktor
Trda valuta	Sistemski eritematozni lupus
SCF	Stopnja glomerularne filtracije
SSD	Sistemska skleroderma
ESR	Hitrost sedimentacije eritrocitov
CRP	C-reaktivni protein
TV	Trombinski čas
Ultrazvočni pregled	Postopek ultrazvoka
EKG	Elektrokardiogram
Odmev KG	Ehokardiogram
JIA	Juvenilni idiopatski artritis
IgG, IgM, IgA	Imunoglobulini G, M, A
Scl-70	Jedrska topoizomeraza
Cxcl4	Citokin, ki ga proizvajajo plazmocitoidne dendritične celice
NT - pro BNP	N-terminalni pro-možganski natriuretični peptid
Ultrazvok	Ultrazvočna dopleplerografija krvnih žil
Kronična odpoved ledvic	Kronična odpoved ledvic
CEC	Krožni imunokompleksi
CNS	centralni živčni sistem
FVD	Zunanja funkcija dihanja
FGDS	Fibrogastroduodenoskopija
USSD	Juvenilna sistemska skleroderma
UOSD	Juvenilna omejena skleroderma

Seznam razvijalcev protokolov s podatki o kvalifikacijah:
1) Ishuova Pakhitkanym Kabdukaevna - doktorica medicinskih znanosti, zdravnica - revmatologinja za otroke najvišje kategorije, oddelek za srčno revmatologijo RGKP "Znanstveni center za pediatrijo in otroško kirurgijo".
2) Maitbasova Raikhan Sabdybekovna - doktorica medicinskih znanosti, predstojnica oddelka za srčno revmatologijo Ruske državne pedagoške univerze "Znanstveni center za pediatrijo in otroško kirurgijo", zdravnica - revmatologinja za otroke najvišje kategorije.
3) Erzhanova Gulmira Erkeshbaevna - pediatrična revmatologinja na Oddelku za srčno revmatologijo Znanstvenega centra za pediatrijo in otroško kirurgijo Državne pedagoške univerze.
4) Dyusembaeva Nazigul Kuandykovna - kandidatka za medicinske znanosti Medicinske univerze Astana JSC, predstojnica katedre za klinično farmakologijo in pripravništvo.

Navedba ni navzkrižja interesov: ne.

Seznam recenzentov:
Khabižanov B.Kh. - doktor medicinskih znanosti, profesor oddelka za pripravništvo Republikanske državne pedagoške univerze na Permski državni univerzi „Kazahstanska nacionalna medicinska univerza S.D. Asfendiyarova ».