Klinična priporočila za venski dostop

Zdravljenje pacienta v bolnišnici običajno spremlja intravensko dajanje zdravil: hidratacija, elektrolit, antibakterijska, kemoterapija, parenteralna prehrana ali kombinacija le-teh. Pacientove žile lahko segajo od slabe kakovosti s slabo prekrvavitvijo do dobre kakovosti z odličnim pretokom krvi.

Pri izvajanju infuzijske terapije je pomembno zagotoviti varnost žilne postelje. Pri izbiri intravenskega katetra so naslednje: vrsta naprave, čas porabe v krvnem obtoku, pH območje in osmolalnost vbrizganih raztopin, lokacija distalnega (notranjega) konca katetra.

Nevtralne raztopine se lahko vbrizgajo v periferne vene s kratkotrajnimi katetri. Kisle in alkalne raztopine je treba vbrizgati v centralne vene, da se doseže hemodilukcija zdravila. Za zaščito venskega endotelija pred zelo kislimi ali alkalnimi zdravili je obvezna hemodilcija ali puferiranje zdravil s pH pod 4,1 in / ali nad 9,0..

Kri v človeškem telesu je izotonična z osmolalnostjo 285 mOsm / l. Izotoničnost je 250-350 mOsm / l. Takšne raztopine se lahko injicirajo v periferne vene. Hipotonične (pod 250 mOsm / l) in hipertonične (več kot 350 mOsm / l) zdravil je treba injicirati v centralne vene.

Priporočila, predlagana v tem dokumentu, so usmerjena v zmanjšanje tveganja mehanskih zapletov in okužbe med uvedbo in delovanjem intravaskularnih naprav, pa tudi oblikovanje postopka za preprečevanje in odpravo zapletov, povezanih s katetrom in intravaskularno trombozo.

Organizacijske zadeve

Priporočilo 1. Vse medicinsko osebje zdravstvene ustanove bi moralo poznati indikacije za uvedbo venskih katetrov. Kategorija IA.

Intraosna igla se vstavi v skladu z nujnimi in življenjskimi indikacijami do 24 ur za anti-šok in / ali oživljanje, če dvakratni poskus vstavitve katetra v periferno žilo ni uspešen in ni mogoče vstaviti katetra v glavno posodo.

Kratkoročni periferni venski kateter vstavimo v površinske vene po nujnih, nujnih in načrtovanih indikacijah za obdobje do 72 ur delovanja, za vnos izotoničnih raztopin in zdravil.

Kratkoročni centralni venski kateter (CVC) se uporablja v skladu z nujnimi in nujnimi indikacijami za obdobje 14–28 dni za intenzivno infuzijsko zdravljenje in uvedbo hiper- in hipoosmolarnih, kislih in alkalnih raztopin.

Srednjeročno periferno aplicirano CVC (PICC) dajemo od 6 dni do enega leta za intenzivno infuzijsko zdravljenje in uvedbo hiper- in hipoosmolalnih, kislih in alkalnih raztopin.

Dolgotrajno tunelirani CVC (Broviak / Hickman) se daje v skladu s predvidenimi indikacijami za obdobje 1-6 mesecev za izvajanje infuzijske terapije, uvedbo kemoterapije, antibiotikov in parenteralne prehrane. Za delovanje 7-krat na teden.

Dolgotrajno vsadljiv CVC (PORT) se daje v skladu z načrtovanimi indikacijami za izvajanje infuzijske terapije, uvedbo kemoterapije, antibiotikov in parenteralne prehrane v obdobju 6-24 mesecev med operacijo 2-3 krat na teden.

Priporočilo 2. Vse zdravstveno osebje zdravstvene ustanove bi moralo poznati pravila za uvedbo in delovanje venskih katetrov. Kategorija IA.

V vsaki zdravstveni ustanovi se sprejmejo in odobrijo pravila v obliki „venoloških protokolov dostopa“, pri čemer se upoštevajo strokovne zmožnosti medicinskega osebja, tehnična podpora zdravstvene ustanove glede na potrebe pacientov. Protokoli bi morali biti enotno pravilo za upravljanje zdravstvenih ustanov, zdravstvenega osebja, ki je neposredno vključeno v postopek zdravljenja, službe za nadzor nad okužbami.

Priporočilo 3. Samo usposobljeni zdravnik, ki je preučeval protokole in tehnike upravljanja CVC, ima ročne spretnosti za uvedbo CVC na lutki in je potrdil svoje znanje in izkušnje na izpitu, lahko vstopi v CVC. Kategorija IA.

Priporočilo 4. Za delo s CVC je mogoče sprejeti paramedicinsko osebje, ki je bilo usposobljeno za delovanje CVC na lutki, ki ima ročne spretnosti in pravila za preprečevanje okužb krvnega obtoka, povezanih s katetrom. Kategorija IA.

Priporočilo 5. Potrebno je redno ocenjevanje znanja in skladnosti s protokoli za uvedbo in delovanje venskih katetrov. Kategorija IA.

Certifikacijsko komisijo ter pogostost ocenjevanja znanja in veščin zdravstvenega osebja določi uprava zdravstvene ustanove. Potrjeno osebje zdravstvene ustanove in certifikacijske komisije mora delovati v skladu z akcijskim načrtom, ki ga odobri vodja zdravstvene ustanove.

Priporočljivo je rutinsko izpolnjevati „kontrolne karte“ za analizo kakovosti opravljenega dela, upoštevati značilnosti pacientov različnih starostnih skupin, najpogostejše tehnične težave pri uvedbi CVC in tudi spremljati spoštovanje protokola..

Priporočilo 6. V oddelkih za zdravljenje morajo biti usposobljene medicinske sestre. Kategorija IB. Na oddelkih, kjer zdravstvena nega ni osebje ali se obremenitev proceduralnih medicinskih sester poveča, je stopnja cirkulatorne okužbe, povezana s katetrom, višja.

Indikacije za vstavljanje katetra

Priporočilo 7. Izbira venskega katetra določi lečeči zdravnik - hematolog / onkolog. Kategorija IB.

Obiskovani zdravnik postavi diagnozo, določi taktiko in strategijo terapevtskih ukrepov, trajanje in intenzivnost intravenskih posegov z zdravili, pogostost njihovega dajanja čez dan, pozna kemijske in fizikalne lastnosti predpisanih zdravil. To so parametri, ki vplivajo na izbiro intravenske naprave..

Priporočilo 8. Kraj in tehniko vstavitve katetra izbere anesteziolog ali kirurg, ki izvaja operacijo uvajanja / tuneliranja / vsaditve CVC. Kategorija IB.

Priporočilo 9. Pri odraslih bolnikih se vene zgornjih okončin uporabljajo za uvedbo perifernih in sekundarnih katetrov. Kategorija II.

Priporočilo 10. Pri majhnih otrocih se vene zgornjih in spodnjih okončin uporabljajo za uvedbo perifernih, sekundarnih, CVC. Kategorija II.

Priporočilo 11. Periferni venski kateter se v skladu z nujnimi in nujnimi indikacijami vstavi v sobo za zdravljenje, oddelke in oddelke v skladu z aseptičnimi in antiseptičnimi pravili.

Priporočilo 12. CVC se uvede po nujnih in načrtovanih indikacijah v aseptični operacijski sobi. Kategorija IA.

Priporočilo 13. Namesto kratkega perifernega katetra uporabite srednji ali periferno dani CVC, če trajanje načrtovane intravenske terapije presega 6 dni. Kategorija II.

Priporočilo 14. Pri odraslih bolnikih se izogibajte vnosu CVC v stegnenično veno in vene spodnjih okončin. Kategorija IA. Če je bil kateter zaradi zdravstvenih razlogov vstavljen v stegnenico ali v vene spodnjih okončin, ga je treba čim prej, vendar najpozneje v 48 urah, odstraniti..

Priporočilo 15. Pri odraslih bolnikih uporabite subklavijski dostop za uporabo nenadzorovanega CVC za preprečevanje okužbe. IB kategorija.

Priporočilo 16. Izogibajte se nameščanju CVC v subklavialni veni pri bolnikih na hemodializi in bolnikih z ledvično boleznijo, da preprečite stenozo subklavialne vene. Kategorija IA.

Priporočilo 17. Uporabite fistulo ali naravno arteriovensko protezo pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo, da zagotovite stalen dostop do dialize. Kategorija IA.

Predoperativna priprava

Priporočilo 18. Za večkratne, ponavljajoče se kateterizacije velikih žil in / ali kršitev površinskih anatomskih mejnikov, za volumenske formacije v glavi, vratu in prsih izvedemo dupleksno študijo ekstrakranialnih odsekov brahiocefalnih žil z digitalnim kartiranjem krvnega pretoka. Kategorija IA.

Če poznate premer krvnih žil, hitrost krvnega pretoka in vensko prehodnost, vam bo omogočil, da vnaprej racionalno izberete žile za uvedbo CVC..

Priporočilo 19. Raven trombocitov med načrtovano formulacijo CVC mora presegati 75 × 109 g / l.

Priporočilo 20. Glede na nujne indikacije lahko kratkotrajno ne-tunelirano CVC dajemo pri nizki koncentraciji trombocitov (manj kot 50 × 109 g / l), če je tehnično možno vstopiti v veno z enim premikom igle za punkcijo.

Predpogoj je, da je do začetka manipulacije potrebno suspenzijo koncentracije trombocitov, tako da se od trenutka uvedbe CVC začne transfuzija donorskih trombocitov.

Priporočilo 21. Dolgotrajni tunelirani / vsadljivi CVC se uvedejo po načrtih, so kirurški posegi II stopnje kirurškega tveganja in se po potrebi izvajajo s predoperativno pripravo. Kategorija IA.

Potrebni pogoji lahko vključujejo: korekcijo ravni trombocitov, diagnostiko stanja žil brahiocefalnega debla, korekcijo vodno-elektrolitne presnove in hemodinamiko.

Priporočilo 22. Velikost vstavljenega venskega katetra določi anesteziolog / kirurg. Velikost katetra ne sme presegati 1/3 premera krvne žile, v katero je vstavljen CVC. Kategorija IA.

Intravenski katetri, označeni z velikostjo G (kratkotrajne venske gosenice tipa certifikata), se uvedejo na naslednji način: 22G - novorojenčki; 18G - otroci od 3 mesecev do 3 leta; 16G - otroci od 3 do 11 let; 14G - otroci od 12. leta dalje in odrasli.

Intravenski kaneter za tuneliranje in kaplati za vsaditev Broviak / Hickman se merijo v francosko (francosko). Broviak katetri: dimenzije 2.7Fr - novorojenčki; 4,2Fr - do 3 leta; 6.6Fr - do 12 let. Hickman katetri: 7Fr ali več - 12 let stari otroci in odrasli. 1Fr je 0,33 mm.

Pogoji vstavitve venskega katetra

Priporočilo 23. Pred namestitvijo perifernega venskega katetra obdelajte čisti predel kože z antiseptikom. Kategorija IB. Kot antiseptik se uporabljajo raztopine, ki vsebujejo alkohol - 70% alkohol, 2% alkoholna raztopina klorheksidina, 5% alkoholna raztopina povidon-jodida, jodform, tinktura joda.

Pomembno je upoštevati, da ne morete uporabljati tinkture joda pri otrocih prvega meseca življenja zaradi toksičnih učinkov joda na ščitnico novorojenčka. Glede varnosti ali učinkovitosti klorheksidina pri dojenčkih, mlajših od 2 mesecev, ni priporočil. To je nerešljivo vprašanje..

Priporočilo 24. Priporočljivo je zagotoviti vizualni nadzor manipulacij na glavnih žilah z ultrazvočnim pregledom (ultrazvok), rentgenskim nadzorom in spremljanjem elektrokardiograma (EKG) v drugem standardnem vodilu. IB kategorija.

Priporočilo 25. Kateter se vstavi v skladu z vsemi pravili asepsije in antiseptikov v operaciji z radiacijsko zaščito zdravstvenega osebja. Kategorija IA.

Anesteziolog si nadene masko, klobuk, rentgensko kravato in predpasnik. Izvaja kirurško zdravljenje rok, si obleče sterilno kirurško obleko in sterilne rokavice. Izvaja se kirurško zdravljenje bolnikovega kirurškega polja, prekritega s široko sterilno kirurško pločevino.

Priporočilo 26. Pri otrocih se operacija uvajanja / tuneliranja / vsaditve CVC izvaja pod splošno anestezijo. Kategorija IIB.

Priporočilo 27. Pri odraslih se operacija tuneliranja / vsaditve CVC izvaja z uporabo infiltracijske anestezije z lokalnimi anestetiki. Splošna anestezija za odraslega bolnika mora biti na voljo in se izvaja po njegovi izbiri. Kategorija IIB.

Priporočilo 28. Punkcija globokih in glavnih žil se po možnosti izvaja z ultrazvočno navigacijo. Kategorija IB.

Trenutno je splošno sprejeto, da je treba punkcijo vseh osrednjih žil izvajati z ultrazvočno navigacijo, zlasti pri otrocih. Punkcija notranje jugularne vene pri otrocih brez vizualizacije predstavlja tveganje za punkcijo karotidne arterije ali ponavljajoče se neuspešne poskuse prebijanja notranje jugularne vene s tako anatomsko lastnostjo, kot je ohlapna vrsta notranje jugularne vene.

Priporočilo 29. Položaj prevodnika in katetra v obliki J je pomemben za vizualizacijo z uporabo rentgenskega nadzora. Kategorija IA.

Priporočena kontrola intravaskularnega EKG za odrasle pri drugem standardnem vodiju morda ni prepričljiva pri otrocih prvih 10 let življenja. Značilnosti anatomske zgradbe brahiocefalnih žil pri otrocih v 24% primerov vodijo v prehod prevodnika v obliki črke J mimo zgornje votline vene v kontralateralni položaj, enostranske ali nasprotne notranje jugularne vene s subklaviranim dostopom v desno. Ta razporeditev prevodnika v obliki črke J in nato katetra ne povzroča motnje srčnega ritma in ustvarja napačno predstavo o pravilni lokaciji intravaskularnih naprav.

Priporočilo 30. Notranji konec katetra naj bo v spodnji tretjini zgornje votline vene. Kategorija IA.

Priporočilo NAVAN (Nacionalno združenje mrež za vaskularni dostop). Najprimernejše mesto za lokacijo notranjega konca CVC je spodnja tretjina zgornje votline vene, blizu stičišča superiorne vene kave in desnega atrija. To omogoča, da kateter prosto prehaja skozi lumen vene in je vzporeden s steno žil, kar znatno zmanjša tveganje za zaplete, kot sta tromboza in okužba..

Notranji konec katetra ne sme vstopiti v desni atrij. Napredek katetra v atrij ustvarja nevarnost smrtonosnega zapleta - hemopericardija. Lokacija notranjega konca katetra v spodnji tretjini zgornje votline vene povzroči tveganje za trombozo v 14% primerov, položaj v zgornji tretjini zgornje votline vene poveča tveganje za trombozo do 86%.

Priporočilo 31. Uporabite brezhibno fiksacijo za intravaskularne katetre, da zmanjšate tveganje za okužbo. Kategorija II.

Delovanje centralnega venskega katetra

Priporočilo 32. Pred delom s CVC je treba 30 sekund izvajati higiensko zdravljenje rok z antiseptikom, ki vsebuje alkohol. Kategorija IA.

Priporočilo 33. Vsakodnevno preglejte mesta vstavitve katetra s palpacijo skozi povoj, da ugotovite oteklino ali s preprostim pregledom v primeru prozornega povoja. Če bolnik nima kliničnih znakov okužbe, gaze ali neprozornih oblog ne odstrani.

Če ima bolnik lokalno oteklino ali druge znake okužbe krvnega obtoka, povezane s katetrom, se neprozorna obloga odstrani in opravi vizualni pregled vhoda katetra. Kategorija IA.

Priporočilo 34. Nosite čiste ali sterilne rokavice, ko zamenjate preliv na mestu vstavitve katetra. IC kategorija.

Priporočilo 35. Ligacija mesta injiciranja CVC se izvaja 1-krat na teden. Kategorija IB.

Priporočilo 36. Maščobo na mestu vstavitve katetra zamenjajte, če je mokra, olupljena ali opazno umazana Kategorija IB.

Priporočilo 37. Pooperativni šivi po tuneliranju / vsaditvi dolgotrajnih CVC se odstranijo na 7. - 9. dan. Obloge odstranimo 14. dan.

Priporočilo 38. Kateter upravljajte z brizgo, katere prostornina znaša najmanj 10 ml. Kategorija IA.

Tok tekočine, ki se vbrizga s 3 ml brizgo, ustvari tlak 25 psi (1250 mm Hg) na steni katetra in na notranji oblogi vene, kar ustvarja nevarnost travme za intimno veno in celovitost katetra. 10 ml brizga tvori pretok tekočine s pritiskom 8 psi (400 mm Hg), kar je nežen režim za stene katetra in vene.

Priporočilo 39. Kateter izperemo z 10 ml brizgo, vmesno injekcijo fiziološke raztopine 0,9% NaCl. Kategorija IA.

Vrsta pretoka tekočine v lumen katetra je odvisna od tehnike uvedbe fiziološke raztopine - laminarne ali turbulentne. Učinkovitost izpiranja lumena katetra po uporabi krvnih pripravkov, raztopin, ki vsebujejo beljakovine, in koncentriranih zdravil je odvisna od vrste pretoka tekočine..

Nenehno dajanje raztopine z enim bolusom je najmanj učinkovit način za izpiranje katetra. Občasno injiciranje tekočine - 2-3 zaporedni 1 ml boluse z intervalom 0,4 s - ustvarja nestabilno komponento v toku, zagotavlja največjo učinkovitost (90 ± 3%) izpiranja lumena katetra.

Priporočilo 40. Z dolgotrajno prekinitvijo delovanja katetra pustite "ključavnico" s heparinizirano fiziološko raztopino 0,9% NaCl. Kategorija IA. Heparinizirana fiziološka raztopina je 0,9% raztopina NaCl, od katerih 1 ml vsebuje 10–1000 enot heparina.

Z vidika preprečevanja kateterskih okužb krvnega obtoka je najvarneje uvesti "ključavnico" s uradno rešitev TaurLock.

Priprava heparinizirane fiziološke raztopine 100 enot heparina v 1 ml 0,9% NaCl vključuje verigo ukrepov - v brizgo potegnemo 1 ml heparina (5000 enot), ga razredčimo v 50 ml 0,9% raztopine NaCl in nato dodamo 10 ml iz te plastenke brizga izračunan odmerek "zaklepa" heparina. Bolj kot se izvajajo manipulacije za pripravo heparinizirane fiziološke raztopine, večje je tveganje za okužbo.

Priporočilo 41. Za bolnike z dolgotrajnim katetrom uporabite profilaktični antibiotični zaklep, če je imel bolnik ponavljajoče se primere okužbe krvnega obtoka, povezane s katetrom, kljub maksimalnemu spoštovanju aseptičnih postopkov. Kategorija II.

Priporočilo 42. Spremljanje stanja sistemov strjevanja krvi in ​​antikoagulacije med delovanjem dolgotrajnih CVC bo pravočasno odpravilo neravnovesje hemostaze in s tem zagotovilo preprečevanje intravaskularne tromboze. Kategorija IIC.

Obvezni parametri nadzora so:

  • antitrombin III, izražen v%;
  • reptilazni čas - strjevanje v plazmi, ko mu dodamo raztopino reptilaze, ki direktno pretvori fibrinogen v fibrin, norma je 15–17 s;
  • aktivirani delni tromboplastinski čas, trombinski čas, fibrinogen, topni fibrinmonomerni kompleksi;
  • produkt dehidracije fibrina (D-dimer).

Priporočilo 43. Odprava okluzije katetra se izvede tako, da se lumen katetra napolni z raztopino urokinaze v prostornini 1 ml, ki vsebuje 5000 U suhe snovi. Kategorija IA.

Okluzija katetra je kršitev prehodnosti katetra kot posledica aglutinacije vnesenega transfuzijskega medija in / ali neučinkovitega izpiranja katetra po vzorčenju krvi za teste, ki jih izvajajo infuzijsko-transfuzijski mediji.

Raztopino urokinaze pripravimo neposredno pred uporabo. Steklenico praška s prostornino 25.000 U raztopimo v 5 ml fiziološke raztopine 0,9% NaCl. V kateter se vnese 1 ml raztopine.

Priporočilo 44. Trombus v lumenu vene lizira s sistemskim dajanjem antikoagulantov pod nadzorom hemostasiograma. Kategorija IA.

Za intravaskularno trombolizo se antikoagulantno sredstvo Fraxiparin z nizko molekulsko maso uporablja v odmerku 0,1 mg / kg × 2-krat na dan subkutano 3–6 mesecev pod nadzorom hemostasiograma in ultrazvočnega nadzora tromba.

Uporaba rtPA fibrinolitikov rekombinantnega tkivnega aktivatorja plazminogena po venipunkciji, vključno s subklavialnimi in notranjimi jugularnimi žilami, ni priporočljiva zaradi visokega tveganja krvavitve.

Priporočilo 45. Krvni strdek v lumenu posode se lahko po presoji kirurga odpravi s kirurško ali angiografsko trombektomijo..

Trenutno znane tehnike odstranjevanja plavajočega tromba v spodnjih okončinah z uporabo filtra cava pri angiografski operaciji. Odstranjevanje krvnih strdkov iz karotidnih arterij z uporabo angioguarda s strani angiografskih kirurgov v nevrokirurških operacijskih dvoranah.

Indikacije za zamenjavo venskega katetra

Priporočilo 46. Periferne katetre pri otrocih zamenjajte samo glede na klinične indikacije. IB kategorija.

Priporočilo 47. Ne izvajajte rutinske zamenjave CVC, da preprečite okužbo krvnega obtoka, povezano s katetrom. IB kategorija.

Priporočilo 48. CVC-jev ne odstranjujte samo zaradi vročine. S pomočjo klinične ocene določite indikacije za odstranitev katetra, to je prisotnost znakov okužbe s katetrom. Kategorija II.

Indikacije za odstranitev venskega katetra

Priporočilo 49. Odstranite periferni venski kateter, če ima bolnik znake flebitisa (hipertermija, oteklina, pordelost ali zategovanje venske stene), okužbe, obstajajo znaki okvare katetra. Kategorija IB.

Priporočilo 50. Takoj odstranite CVC, če ni več potreben. Kategorija IA.

Priporočilo 51. Če je CVC nameščen v sili, ne da bi sledil aseptičnim postopkom, je treba kateter čim prej zamenjati, najpozneje pa 48 ur..

Priporočilo 52. Odstranite CVC, če ima bolnik znake okužbe katetra, trdovratno okluzijo katetra, poškodbo integritete katetra, ekstravazacijo. Kategorija IB.

Intravenski katetri: velikosti, vrste, fiksacija. Intravenski periferni kateter

Zdravila se lahko injicira neposredno v kri s pomočjo intravenskih katetrov. Nameščeni so enkrat in jih lahko upravljate večkrat. To odpravlja potrebo po nenehnem stiskanju rok v iskanju žil.

Načelo katetrov

Da bi vedeli, kako narediti intravensko infuzijo zdravil, mora najprej zdravniško osebje. Če pa bodo pacienti vedeli podatke o posegu, jih bo morda manj strah.

Intravenozni kateter zdravil je votla, tanka cev. Vstavljen je v krvni obtok.

To je mogoče storiti v rokah, vratu ali glavi. Toda uvedba katetrov v posode nog ni priporočljiva.

Te naprave namestite tako, da vam ni treba stalno prebijati žil. Dejansko se iz tega lahko poškodujejo, vnamejo. Trajna poškodba njihovih sten vodi do tromboze.

Vrste napeljav

Medicinske ustanove lahko uporabljajo eno od štirih vrst katetrov. Razlikujemo te vrste:

- modeli, namenjeni za kratkotrajno uporabo;

- centralni periferni intravenski katetri, ki so vstavljeni v vene rok;

- predorski katetri, ki jih vstavimo v široke krvne kanale, na primer v veno kavo;

- podkožni venski katetri, vstavljeni pod kožo okoli prsnega koša.

Glede na materiale, ki se uporabljajo pri izdelavi teh naprav, razlikujemo kovinske in plastične modele. Izbira možnosti, ki je v vsakem primeru potrebna, opravi le zdravnik.

Kovinski kateter za intravensko infuzijo je igla, ki je povezana s posebnim konektorjem. Slednji so lahko kovinski ali plastični, nekateri od njih so opremljeni s krili. Takšni modeli se ne uporabljajo prepogosto..

Plastični katetri so povezana plastična kanila in prozoren priključek, ki se potegnejo na jekleno iglo. Takšne možnosti se uporabljajo veliko pogosteje. Konec koncev jih lahko upravljamo dlje kot kovinski katetri. Prehod iz jeklene igle v plastično cev je gladek ali stožčast.

Jekleni katetri

Obstaja več možnosti kovinskega modela za intravensko dajanje zdravil. Najbolj priljubljeni med njimi so katetri metuljev. So igla iz zlitine niklja-kroma, ki je integrirana med dvema plastičnima kriloma. Na drugi strani je na voljo fleksibilna prozorna cev. Njegova dolžina je približno 30 cm.

Obstaja več modifikacij takih katetrov.

Torej, lahko so s skrajšanim rezom in majhno iglo ali s fleksibilno cevjo, nameščeno med priključkom in iglo. Namen tega je zmanjšati mehansko draženje, ki se pojavi pri uporabi intravenskega jeklenega katetra. Fotografija take naprave omogoča razumevanje, da ni nič narobe, če vam jo priložijo. Na sliki je razvidno, da so igle v njih precej kratke.

Poseben intravenski periferni kateter z mehkimi krili lahko zagotovi varnost pred punkcijo tudi pri skritih in težko dostopnih žilah..

Slabosti in prednosti kovinskih modelov

V sodobni medicinski praksi se jeklene možnosti uporabljajo izjemno redko. Navsezadnje je obdobje njihovega delovanja precej majhno - na Dunaju lahko stojijo največ 24 ur. Poleg tega trde igle povzročajo draženje žil. Zaradi tega se lahko razvije tromboza ali flebitis. Prav tako ni mogoče izključiti verjetnosti travme ali nekroze dela venske stene. In to lahko povzroči ekstravasalno dajanje zdravila..

Skozi take katetre se raztopine ne injicirajo vzdolž toka krvi, ampak pod določenim kotom. To povzroči kemično draženje notranje plasti posode..

Da preprečite verjetnost razvoja zapletov pri delu z jeklenimi intravenskimi katetri, jih je treba strogo pritrditi. In to omejuje mobilnost bolnikov.

Toda kljub vsem opisanim pomanjkljivostim imajo številne prednosti. Uporaba kovinskih katetrov zmanjšuje tveganje za razvoj nalezljivih lezij, ker jeklo mikroorganizmom ne dovoli vstopa v krvni obtok. Poleg tega jih je lažje namestiti v tanke, težko vidne žile. Zato se njihova uporaba izvaja v neonatologiji in pediatriji.

Sodobne napeljave

V medicinski praksi se trenutno katetri z jeklenimi iglami praktično ne uporabljajo, ker prihaja do izraza udobje in varnost pacienta. Za razliko od kovinskega modela lahko intravenski periferni plastični kateter sledi venskim ovinkom. Zaradi tega se tveganje za njeno poškodbo znatno zmanjša. Verjetnost nastanka krvnih strdkov in infiltratov je prav tako zmanjšana. Hkrati se čas bivanja takega katetra v posodi znatno poveča.

Bolniki, ki imajo nameščeno takšno plastično napravo, se lahko varno premikajo, ne da bi se bali poškodb žil..

Sorte plastičnih modelov

Zdravniki lahko izberejo, kateri konkretni kateter namestiti bolniku. V prodaji najdete modele z ali brez dodatnih vrat za injiciranje. Opremljeni so lahko tudi s posebnimi pritrdilnimi krili..

Za zaščito pred naključnimi injekcijami in preprečevanje nevarnosti okužbe so bile razvite posebne kanile. Opremljeni so z zaščitno samoaktivacijsko sponko, ki je nameščena na igli.

Zaradi lažjega injiciranja zdravil lahko uporabimo intravenski kateter z dodatnim pristaniščem. Mnogi proizvajalci ga postavljajo nad krila, zasnovana za dodatno fiksiranje naprave. Z vnosom zdravil v takšno pristanišče ni nevarnosti premikanja kanile.

Pri pridobivanju katetrov se morate osredotočiti na priporočila zdravnikov. Navsezadnje se lahko te naprave z zunanjo podobnostjo zelo razlikujejo po kakovosti. Pomembno je, da je prehod iz igle v kanilo atravmatičen, z uvedbo katetra skozi tkiva pa je minimalna odpornost. Pomembna sta tudi ostrina igle in njen kot ostrenja..

Pogosto strokovnjaki priporočajo nakup modelov proizvajalcev, kot so BD, B. Braun, HMD, Wallace Ltd.

Standard za razvite države je bil intravenski kateter s pristaniščem Braunulen. Opremljen je s posebnim ventilom, ki preprečuje možnost povratnega gibanja raztopine, vnesene v prostor za vbrizgavanje.

Uporabljeni materiali

Prvi modeli iz plastike se niso preveč razlikovali od jeklenih katetrov. Pri njihovi izdelavi bi lahko uporabili polietilen. Kot rezultat so dobili debelostenski katetri, ki so povzročili draženje notranjih sten krvnih žil in privedli do nastanka krvnih strdkov. Poleg tega so bili tako togi, da so lahko celo privedli do perforacije stene posode. Čeprav je sam polietilen prilagodljiv, inerten material, ki ne tvori zanke, ga je zelo enostavno obdelati.

Tudi pri izdelavi katetrov lahko uporabimo polipropilen. Iz njega so izdelani tankostenski modeli, ki pa so preveč togi. Uporabljali so jih predvsem za dostop do arterij ali za vstavljanje drugih katetrov.

Kasneje so bile razvite druge plastične spojine, ki se uporabljajo pri izdelavi teh medicinskih pripomočkov. Torej, najbolj priljubljeni materiali so: PTFE, FEP, PUR.

Prvi od njih je politetrafluoroetilen. Katetri, narejeni iz njega, dobro drsijo in ne vodijo v trombozo. Imajo visoko stopnjo organske tolerance, zato jih dobro prenašajo. Toda tankostenski modeli iz tega materiala se lahko stisnejo in tvorijo zanke.

FEP (fluoretilenski propilenski kopolimer), znan tudi kot teflon, ima enake pozitivne lastnosti kot PTFE. Toda poleg tega vam ta material omogoča boljši nadzor nad kateterom in povečuje njegovo stabilnost. V takšni intravenski napravi lahko vnesete radiopropusni medij, ki vam bo omogočil, da ga vidite v krvnem obtoku.

PUR material je poliuretan, ki ga poznajo mnogi. Njegova togost je odvisna od temperature. Toplejši, mehkejši in bolj elastičen postane. Iz njega pogosto izdelujejo centralni intravenski katetri..

Prednosti in slabosti pristanišč

Proizvajalci proizvajajo več vrst pripomočkov, namenjenih za intravensko dajanje zdravilnih raztopin. Po mnenju mnogih je bolje uporabiti kanile, opremljene s posebnim pristaniščem. A ni vedno tako. Potrebne so, če zdravljenje vključuje dodatno injekcijsko brizganje zdravil.

Če to ni potrebno, lahko vstavite standardni intravenski kateter..

Na fotografiji take naprave je mogoče videti, da je zelo kompaktna. Naprave brez dodatnih vrat so cenejše. Vendar to ni njihova edina prednost. Z njihovo uporabo je manj verjetno, da bodo kontaminirani. To je posledica dejstva, da se injekcijski element tega sistema ločuje in spreminja vsak dan..

V intenzivni negi in anesteziologiji so prednostni porti katetri. Na vseh ostalih področjih medicine je dovolj določiti običajno možnost.

Mimogrede, v pediatriji lahko namestijo kateter s pristaniščem za curek z drogami, tudi v primerih, ko otrokom ni treba namestiti kapalke. Tako si lahko injicirajo antibiotike in nadomeščajo injekcije v mišico z intravenskim dajanjem. To ne samo poveča učinkovitost zdravljenja, ampak tudi olajša postopek. Lažje je enkrat namestiti kanilo in skoraj neopazno vbrizgati zdravilo skozi vrata, kot pa narediti boleče injekcije večkrat na dan..

Velikosti plastičnih modelov

Pacient ne bi smel izbrati, koga potrebuje za nakup intravenskega katetra.

Velikost in vrsto teh pripomočkov izbere zdravnik glede na namene, za katere se bodo uporabljali. Navsezadnje ima vsak od njih svoje poslanstvo.

Velikost katetrov je določena v posebnih enotah - geychah. V skladu z njihovo velikostjo in prepustnostjo je nameščena enotna barvna oznaka..

Največja velikost oranžnega katetra je 14G. To ustreza 2,0 za 45 mm. Skozi to lahko pustite 270 ml raztopine na minuto. Ugotovljeno je v primerih, ko je potrebna transfuzija pomembnih količin krvnih pripravkov ali drugih tekočin. Za iste namene se uporabljajo sivi (16G) in beli (17G) intravenski katetri. Lahko prenesejo 180 oziroma 125 ml / min.

Zeleni kateter (87G) je nameščen za tiste bolnike, pri katerih se izvaja rutinska transfuzija rdečih krvnih celic (krvnih pripravkov). Deluje s hitrostjo 80 ml / min..

Bolnikom, ki se podvržejo dolgotrajni intravenski terapiji (vlijejo iz 2-3 litrov raztopine na dan), priporočamo uporabo rožnatega modela (20G). Ko je nameščen, lahko infuzijo izvajamo s hitrostjo 54 ml / min.

Bolniki, otroci in bolniki z rakom, ki potrebujejo dolgotrajno intravenozno terapijo, imajo lahko modri kateter (22G). Vsako minuto zaužije 31 ml tekočine.

Za vstavitev katetra v tanke sklerotične vene lahko uporabimo rumeni (24G) ali vijolični (26G) kateter.V pediatriji in onkologiji. Velikost prvega je 0,7 * 19 mm, drugega pa 0,6 * 19 mm. Njihov pretok znaša 13 in 12 ml..

Namestitev

Vsaka medicinska sestra bi morala vedeti, kako se vstavi intravenski kateter. Da bi to naredili, se mesto injiciranja predhodno obdela, naloži se žreb in sprejmejo ukrepi, da se žila napolni s krvjo. Po tem se v posodo vstavi kanila, ki jo medicinska sestra prime v roko z vzdolžnim ali prečnim oprijemom. Uspeh venepunkture dokazuje kri, ki naj bi napolnila komoro za slikanje katetra. Pomembno si je zapomniti: večji kot je njegov premer, hitreje se bo tam pojavila biološka tekočina.

Zaradi tega velja, da je delo s tankimi katetri težje. Kanilo je treba uvajati počasneje, medicinska sestra pa naj se osredotoči tudi na taktilne občutke. Ko igla vstopi v veno, pride do okvare.

Po udarcu je potrebno napravo z eno roko naprej potisniti v veno in z drugo pritrditi prevodniško iglo. Po zaključku vstavitve katetra odstranimo prevodno iglo. Ponovno ga pritrdite na del, ki ostane pod kožo, je nemogoče. Če se je žila izgubila, odstranimo celotno napravo in postopek vstavitve se znova ponovi.

Pomembno je tudi vedeti, kako se določijo intravenski katetri. To se naredi s pasom ali posebnim prelivom. Kraj vstopa v kožo sam po sebi se ne drži, saj lahko to privede do razvoja nalezljivega flebitisa.

Zadnji korak je splakovanje nameščenega katetra. To se izvede prek nameščenega sistema (za ne-prenosne možnosti) ali prek posebnega porta. Po vsaki infuziji se naprava izpere. To je potrebno za preprečitev nastanka krvnih strdkov v posodi s katetrom. Prav tako preprečuje razvoj številnih zapletov..

Splošna priporočila

Obstajajo določena pravila za delo z napravami za intravensko dajanje zdravil.

Morali bi biti seznanjeni z vsemi izvajalci zdravstvenih storitev, ki bodo izbrali ali namestili intravenski kateter. Algoritem za njihovo uporabo določa, da se prva namestitev izvede z nedominantne strani na oddaljeni razdalji. Se pravi, najboljša možnost je zadnja stran roke. Vsaka naslednja namestitev (če je potrebno, dolgotrajno zdravljenje) se izvede na nasprotni roki. Pred veno se vstavi kateter. Upoštevanje tega pravila zmanjšuje verjetnost flebitisa..

Če bo bolnik opravil operacijo, je bolje namestiti zeleni kateter. Je najtanjša od tistih, skozi katere lahko prenašate krvne pripravke.

Centralni venski dostop

Po eni strani je potreben zdravnik SMP ali zdravnik, ki v vsakem primeru zagotovi venski dostop, če to zahteva bolnikovo stanje. Po drugi strani nima dovolj spretnosti pri izvajanju centralnega venskega dostopa, kar pomeni, da ima večjo verjetnost, da bo razvil zaplete kot recimo bolnišnični reanimator, ki vsak teden opravi 5-10 podkopov. Ta paradoks je danes skoraj v celoti rešen. je nemogoče, vendar je mogoče in potrebno zmanjšati tveganje za zaplete med namestitvijo centralnega venskega katetra z delom v skladu s splošno sprejetimi varnostnimi standardi. Spomnite se na te iste standarde in sistematizirajte trenutne informacije Ta članek je pozvan k razpravi o tem vprašanju..

Najprej se bomo dotaknili indikacij za centralni venski dostop z vidika predhospitalne faze. Takoj opažam, da so bistveno ožje od stacionarnih indikacij in to drži. Začnimo najprej z indikacijami za kateterizacijo centralnih žil, ki so jih vzeli v bolnišnici:
potreba po dinamičnem nadzoru CVP;
potrebo po dolgotrajnem dajanju intropičnih in vazopresorskih zdravil;
parenteralna prehrana in infuzijska terapija z uporabo hiperosmolarnih raztopin;
vodenje transvenskega EX;
nedostopnost obrobnih žil ali neusklajenost celotnega premera; vzpostavili periferne katetre glede na načrtovani tempo in obseg infuzijske terapije.

Za predhospitalno fazo celotnega seznama je priporočljivo pustiti samo predzadnje in zadnje pričevanje. Mislim, da je to razumljivo - vloga CVP je zdaj bistveno prenovljena in je neprimerno uporabljati na DHE; uvedba hiperosmolarnih raztopin na DHE se ne izvaja (z izjemo 7,5% raztopine natrijevega klorida in hiper-KhNPP, vendar jih je mogoče injicirati v veliko periferno veno); kratek čas na obrobje lahko dajemo tudi vazoaktivna in inotropna sredstva. Torej imamo dve indikaciji za kateterizacijo centralnih žil na DHE: nedostopnost perifernih žil ali neusklajenost celotnega premera nameščenih perifernih katetrov glede na načrtovani tempo in volumen infuzijske terapije, pa tudi potrebo po prehodnem srčnem spodbujevanju. Številčnost trenutno raznolikih perifernih katetrov in uporaba intraozasnega načina dajanja lahko rešita problem dostopa do žilne postelje, ne da bi v večini primerov vključili centralne vene..

Kontraindikacije za kateterizacijo CV-ja:

okužba, poškodba ali opeklina domnevnega mesta kateterizacije;
huda koagulopatija (vidna brez posebnih metod pregleda);
zdravnika premalo spretnosti za kateterizacijo življenjepisa (vendar se v tem primeru zdravnik sooči z odgovornostjo, da ne zagotovi dostopa do ožilja, če se dokaže, da je to povzročilo posledice). Večkrat se je postavljalo vprašanje - in kaj storiti bolničar? Kolegi, pravna praksa v državah CIS je takšna, da nihče ne bo cenil centralnega venskega katetra, ki ga je feldher uspešno namestil, vendar je feldher lahko v celoti odgovoren za njegova dejanja, če pride do zapleta, še toliko bolj usodnega. Kateterizacija osrednjih žil je medicinski postopek, vendar to ne pomeni, da bo bolnik umrl zaradi pomanjkanja ustreznega venskega dostopa, pa je zdravnik zavarovan proti izlivu zaradi "neustrezne zdravstvene oskrbe". Na splošno se bodo kolegi bolnišnice morali odločiti v vsaki konkretni situaciji. Na lastno odgovornost in tveganje Intraosseous dostop v takih situacijah je odličen življenjski rešitelj.

Anatomske ugotovitve

Strogo gledano, izraz "kateterizacija osrednje vene" pomeni kateterizacijo nadrejene (pogosteje) ali spodnje vene kave, saj vene, ki se neposredno uporabljajo za dostop do določenih odsekov žilne postelje (subklavialna, notranja jugularna ali stegnenica), niso v polnem pomenu te besede. Pri kateterizaciji osrednje vene mora biti konica katetra nameščena bodisi v zgornji ali nižji veni kavi, to je treba razumeti.

Slika 1. Anatomsko razmerje subklavijske in notranje jugularne vene.

Anatomsko razmerje struktur, ki obdajajo subklavialno in notranjo jugularno veno, je treba zelo jasno razumeti, saj je za to najbolj koristno, da se večkrat odpravite v mrtvašnico in pripravite predel materničnega vratu in subklavijo. Na splošno so to naslednji (iz knjige M. Roseen, J. P. Latto in W. Scheng "Perkutana kateterizacija centralnih žil"):
Subklavirna vena se nahaja na dnu subklavijskega trikotnika. Je nadaljevanje aksilarne vene in se začne od spodnje meje 1. rebra. Najprej se vena upogne okoli vrha I rebra, nato se na mestu pritrditve sprednje skale mišice na prvo rebro odkloni navznoter, navzdol in nekoliko spredaj in vstopi v prsno votlino, kjer se poveže z notranjo jugularno veno za sternoklavikularnim sklepom. Od tod se že kot brahiocefalna vena zavije v mediastinum, kjer se, povezujoč se z istoimensko veno na nasprotni strani, tvori superiorna vena kava. Spredaj je žila ločena od kože s klavikulo. Subklavialna vena doseže svojo najvišjo točko tik na ravni sredine klavikule, kjer se dvigne na raven zgornje meje klavikule. Bočni del vene se nahaja spredaj in navzdol od subklavialne arterije, oba pa prečkata zgornjo površino prvega rebra. Medialno so vene sprednje skale mišice ločene od arterije, ki leži zadaj do nje. Za arterijo je kupola pleure. Kupola pleure se dviga nad sternalnim koncem klavikule. Subklavialna žila prečka prednji diafragmatični živec, torakalni kanal prehaja levo nad vrhom pljuč, nato pa vstopi v kot, ki ga tvori sotočje notranje jugularne in subklavialne vene - Pirogov.
Notranja jugularna vena se začne od jugularne odprtine lobanje, nadaljuje od sigmoidnega sinusa in gre proti prsnemu košu. Karotidna arterija in vagusni živec prehajata skupaj v karotidno nožnico. Preden zavzamemo najprej bočni in nato anterolateralni položaj glede na notranjo karotidno arterijo, se notranja jugularna vena nahaja za arterijo. Vena ima sposobnost, da se znatno razširi, prilagaja se povečanju pretoka krvi, predvsem zaradi prožnosti njene stranske stene. Spodnji del vene se nahaja za pritrditvijo prsnice in klavikularnih glav sternokleidomastoidne mišice na ustrezne formacije in s fascijo trdno pritisne na zadnjo površino mišice. Za veno so predvertebralna plošča cervikalne fascije, prevertebralne mišice in prečni procesi vratnih vretenc, spodaj pa na dnu vratu subklavijska arterija in njene veje, frenčni in vagusni živec ter kupola pleure. Torakalni kanal teče v stičišču notranje jugularne in subklavijske vene na levi, desnega limfnega kanala na desni.

S stegnenično veno je nekoliko preprostejše - v njeni neposredni bližini ni struktur, katerih poškodba predstavlja neposredno nevarnost za življenje in je s tega vidika njegova kateterizacija varnejša. Femoralna vena spremlja stegnenično arterijo na stegnu in se konča na ravni dimeljske ligamenta, kjer prehaja v zunanjo iliakalno veno. V stegneničnem trikotniku je stegnenična vena nameščena bolj medialno kot arterija. Tu zavzema srednji položaj med stegnenično arterijo in stegneničnim kanalom. Velika safenozna vena noge se steka vanjo spredaj, tik pod dimeljskim ligamentom. V stegneničnem trikotniku se v stegnenično veno pretaka več manjših površinskih žil. Bočna stegnenična arterija je stegnenični živec. Stegnenična vena je od kože ločena z globoko in površinsko fascijo stegna, v teh plasteh so bezgavke, različni površni živci, površinske veje stegnenične arterije in zgornji segment velike safene vene noge, preden se prelije v stegnenično veno.

Izbira vene za kateterizacijo določa več dejavnikov: izkušnje, anatomske značilnosti, prisotnost poškodb (opeklin) vratnega, subklavialnega ali stegneničnega območja. Pregledali bomo najpogostejše časovno preizkušene dostope do osrednjih žil..

Splošna načela za centralno vensko kateterizacijo na DHE
Kateterizacija osrednje vene je kirurška operacija, zato je treba, če je mogoče, zagotoviti najbolj aseptične razmere na tem mestu. Osrednje žile sem moral postaviti naravnost na avtocesto, v krog gledalcev, vendar to ni najboljše mesto za takšne manipulacije. Kateterizacija je veliko bolj smiselno izvesti doma ali v rešilnem avtomobilu (če je klic javen).
Poskrbite, da ima vaša ekipa vedno komplet za centralni venski kateter. Zdaj je veliko proizvajalcev, ki izdelujejo odlične komplete po dostopni ceni. Kateterizacija centralnih žil z neprebavljivim potrošnim materialom povečuje tveganje za zaplete.
Trenutno se za kateterizacijo uporablja tehnika Seldinger - po punkciji posode vanj vstavimo prevodnik, iglo odstranimo in skozi prevodnik vstavimo kateter. V izjemnih primerih je dovoljeno kateterizirati notranjo jugularno veno po metodi "kateter na iglo", hkrati pa smo pozorni pri spremljanju ustreznega delovanja venskega dostopa in spreminjanju katetra v normalno stanje ob prvi priložnosti..
Bodite pozorni na pritrditev katetra. Najbolje je, da ga pripnete na kožo z najlonskim šivom..

Splošno zaporedje ukrepov za kateterizacijo centralnih žil (splošni algoritem)
Določene so indikacije za kateterizacijo centralne vene. Naj vas še enkrat spomnim, da se je treba iz različnih razlogov na vse možne načine izogniti kateterizaciji centralnih žil v predhospitalni fazi. Toda zgoraj navedeno ne upravičuje zavrnitve kateterizacije osrednje vene v primeru, ko je to resnično potrebno.
Če je mogoče, je treba od bolnika ali njegovih svojcev pridobiti informirano privolitev.
Izberite kraj za dostop.
Zagotovite aseptične pogoje, kolikor to dopuščata kraj in čas: obdelujete mesto kateterizacije, obdelujete roke, nosite sterilne rokavice.
Poiščite točko prebijanja.
Bolnika anestezirajte. Kateterizacija centralne vene je zelo boleča manipulacija, zato če bolnik ni v globoki komi in mu dopušča čas, ne pozabite na lokalno anestezijo.
Za punkcijo uporabite posebno iglo in polovico brizge, napolnjene s fiziološko raztopino.
Tkiva počasi prehajajo z iglo, poskušajo občutiti vse plasti. Med prebijanjem si je zelo pomembno predstavljati, kje je konica igle ("imejte na koncu iglo").
Močno vas opozarjam pred upogibanjem igle za punkcijo, da bi olajšali njeno namestitev pod ključno kost - če izgubite nadzor nad svojim položajem, se bo verjetnost zapletov večkrat povečala.
Strogo prepovedano je manipulirati konico igle globoko v tkivu. Če želite spremeniti smer igle, jo nežno potegnite v podkožje.
Po prejemu venske krvi (kri naj prosto teče v brizgo) iglo varno pritrdite s prsti in brizgo odstranite iz nje. Luknjo za iglo zapremo s prstom, saj je povsem mogoče dobiti zračno embolijo z negativnim CVP.
V iglo je vstavljen prevodnik. Uporablja se bodisi ribiška vrvica ali vrvica s prilagodljivim vrhom. Dirigent je obrnjen na 15-18 cm, z globljim vodenjem lahko konica prevodnika povzroči aritmije. Če obstaja ovira, se prevodnik odstrani skupaj z iglo; Strogo prepovedano je odstraniti prevodnik iz igle, da ne bi odrezali njegove konice (podoben primer se je zgodil pri mojem kolegu). Po vstavitvi vodnika previdno odstranite iglo.
Ob dirigentu se pripelje dilatator in, ko držite dirigent s prosto roko, previdno širi kanal prebijanja z dilatatorjem, pri čemer pazite, da žile ne raztrga..
Dilator se odstrani, vzdolž prevodnika se vstavi kateter, hkrati pa se s svobodno roko drži konice prevodnika (zelo pomembno!). Kateter se vstavi na tolikšno globino, da je njegov konček v spodnji votlini vene med kateterizacijo skozi subklavialno ali notranjo jugularno veno (približno na ravni drugega medrebrnega prostora vzdolž srednje klavikularne črte) in 35-45 cm (pri uporabi katetra je treba uporabiti ustrezen kateter) stegnenice.
Vodnik se previdno odstrani, na kateter je pritrjena prazna brizga in preverjena njegova lokacija. Kri bi morala priti v brizgo prosto, brez upora in jo tudi vnašati nazaj. Po potrebi kateter rahlo zategnemo ali vstavimo globlje. Sistem za intravensko infuzijo je pritrjen na kateter, raztopina mora teči skozi kateter.
Kateter je fiksiran, boljši je kapronski šiv.
Povoj.

Zdaj si bomo ogledali posamezne dostope..

Kateterizacija subklavialnih žil
Za punkcijo in kateterizacijo se uporabljajo subklavikularni in supraklavikularni pristopi..
Položaj: pacient je položen na trdno vodoravno površino, med ramenskimi lopaticami je nameščen manjši zvitek obleke, glava je rahlo nagnjena in obrnjena, kolikor je to mogoče, nasprotno od mesta punkcije, roka s strani prebijanja rahlo pade in se potegne navzdol (do spodnje okončine), prav tako pa se zasuka navzven. Pri izbiri mesta punkcije je pomembna prisotnost poškodbe prsnega koša: punkcija se začne s strani poškodbe in šele ob množičnem zdrobu mehkih tkiv v klavikuli ali z zlomom se punkcija izvede z nasprotne strani. Mejniki - klavikularna, črevesna zareza, pektoralna glavna mišica, sternokleidomastoidna mišica.

Subklavijski dostop. Ključ je miselno razdeljen na 3 dele. Mesta prebijanja so nameščena 1-1,5 cm pod ključnico na mestih:
Spodaj sredina klavikule (Wilsonova točka).
Na meji notranje in srednje tretjine klavikule (točka Obanyak).
2 cm od roba prsnice in 1 cm pod robom ključnice (točka Giles).

Prebijanje iz vseh točk se izvede v smeri istih mejnikov..
Najpogostejša točka je Obanyak. Če ga želite najti, lahko uporabite naslednji trik: kazalec je postavljen v črevesno zarezo, srednji prst je postavljen na vrh kota, ki ga tvorita zunanja noga sternokleidomastoidne mišice in ključavnice, palec pa drsi vzdolž spodnjega roba ključnice (proti kazalcu) do bo padel v subklavijsko foso. Tako nastane trikotnik, na konicah katerega so prsti operaterja. Točka injekcije igle je namesto palca, igla je usmerjena na kazalo.
Tehnika: v navpični smeri kožo in podkožno maščobo prebodemo z iglo do globine 0,5-1 cm, nato iglo usmerimo pod kotom 25 ° -45 ° na ključnico in 20 ° -25 ° v čelno ravnino v smeri ene od mejnikov:
1. na zgornjem robu prsno-klavikularnega sklepa s strani punkcije;
2. na črevesni zarezi prsnice (tako, da vanj položimo prst);
3. Bočno na sternoklavikularni sklep s strani punkcije.
Igla je usmerjena počasi in gladko, strogo na mejniku, prehaja med 1. rebrom in ključno kostjo, v tem trenutku je kotiček igle glede na čelno ravnino čim manjši (iglo držite vzporedno z ravnino, na kateri leži pacient). V brizgi ves čas (z vstavitvijo in odvzemom igle) bat ustvarja vakuum. Največja globina vstopa igle je strogo individualna, vendar ne sme presegati 8 cm. Poskusiti morate, da čutite vse tkivo, ki ga je šlo mimo igle. Če je dosežena največja globina in se kri ne pojavi v brizgi, se igla gladko odstrani v podkožje (pod nadzorom aspiracije - ker je možno, da je žila prešla skozi "vhod") in šele nato poslana v novo mejico. Spremembe smeri igle se opravijo samo v podkožju. Manipuliranje igle globoko v tkivu je strogo nesprejemljivo! Ob neuspehu se igla preusmeri nekoliko nad črevesno zarezo, pri ponavljajočem se okvari pa se injicira 1 cm bočno na prvo točko in vse se ponovi najprej.

Sl. 2. Punkcija subklavialne vene: a - točke vstavitve igle: 1 - Giles, 2 - Obanyak, 3 - Wilson; b - smer igle med punkcijo.

Subklavikularni dostop velja za bolj varen, vendar je manj pogost. Točka vboda igle (točka Joff) je nameščena na zgornjem delu kota (ali na razdalji 1 cm od nje vzdolž bisektorja) med zgornjim robom klavikule in točko pritrditve stranske noge sternocleidoma nanjo. Po punkciji kože iglo vodimo pod kotom 40 ° -45 ° glede na klavikulo in 10 ° -20 ° glede na sprednjo površino stranskega trikotnika vratu. Smer gibanja igle približno ustreza bisektorju kota, ki ga tvorita klavikularna in sternokleidomastoidna mišica. Vena je na globini 2-4 cm od površine kože. Želim opozoriti, da pogosto uporabljam ta dostop, vendar ne za kateterizacijo, ampak za punkcijo vene, če je potrebno, takojšen dostop do žilne postelje. Dejstvo je, da je s tem dostopom razdalja do vene zelo kratka in jo je mogoče doseči tudi z navadno intramuskularno iglo.

Punkcijska kateterizacija notranje jugularne vene.

Povezana je z bistveno manjšim tveganjem za poškodbe pleure in organov v prsni votlini. Avtorji metod kateterizacije WNV so poudarili, da med razvojem teh istih metod ni prejel niti enega smrtnega zapleta. Medtem je tehnično prebijanje VJV veliko bolj zapleteno zaradi izrazite gibljivosti vene; potrebna je "idealna" ostra igla za prebijanje. Resuscitatorji običajno obvladajo ta dostop po obvladovanju subklavialne vene kateterizacije. Za punkcijo je pacient idealno postavljen v položaj Trendelenburg (spuščeni konec) z naklonom 15-20 °, a osebno ga nikoli ne uporabljam. Glavo rahlo obrnite v smeri, nasprotno od punkcije..

Obstaja več metod (dostopov) za punkcijo notranje jugularne vene. Glede na glavno anatomsko mejo jih delimo v 3 skupine:
1. ZUNANJI DOSTOP - zunaj sternokleidomastoidne mišice;
2. NOTRANJI DOSTOP - navznoter od te mišice;
3. CENTRALNI DOSTOP - med medialno in lateralno nogo te mišice; med temi dostopi razlikujejo zgornji, srednji in spodnji dostop.

Z zunanjim dostopom se igla vstavi pod zadnji del roba sternocleidomastoidne mišice na meji med spodnjo in srednjo tretjino od nje (na presečišču stranskega roba te mišice z veno). Igla je usmerjena kaudalno in ventralno (pod rahlim kotom proti koži) na jugularno zarezo prsnice. V tem primeru igla gre skoraj pravokotno na žilo.

Z notranjim dostopom II in III prsti leve roke medialno premikajo karotidno arterijo iz sternokleidomastoidne mišice. Točka kože punkcije se projicira vzdolž sprednjega roba sternokleidomastoidne mišice 5 cm nad klavikulo. Iglo vstavimo pod kotom 30 ° -45 ° proti koži v smeri meje med srednjo in notranjo tretjino klavikule.

S centralnim dostopom najdemo anatomsko znamenitost - trikotnik, ki ga tvorita dve nogi sternokleidomastoidne mišice in klavikula. Pod kotom med nogami stigme se bisektor duševno spusti na klavikulo. Točka vbrizgavanja na zgornjem, srednjem in spodnjem dostopu bo nameščena na zgornjem delu vogala, na sredini bisektorja in na preseku zanke s klavikulo. Zelo koristno je občutiti pulzacijo karotidne arterije, nahaja se bolj medialno kot vena. Osebno mi je všeč najvišji centralni dostop, ki ga skoraj vedno uporabljam. Na mestu punkcije se vstavi iglo, ki je usmerjena v predel srca pod kotom 30 ° -45 ° proti koži in pod kotom 5 ° -10 ° od sagitalne ravnine (srednja črta), to je proti ipsilateralni bradavici (sprednji zgornji iliakalni hrbtenici pri ženskah) ) Najprej lahko uporabite tehniko iskanja s punkcijo z navadno intramuskularno iglo. Igla je napredovala s stalnim vdihom s batom brizge. Jasno se čuti punkcija vratne fascije, pod katero je takoj žila; to se običajno zgodi na globini 2-3 cm od kože. Če je igla vstavljena 5-6 cm in žile ni, potem iglo previdno odstranimo s stalnim redčenjem v brizgi. Precej pogosto je mogoče žilo "ujeti" samo, ko iglo odstranimo. Če se tudi to konča z odpovedjo, se igla najprej preusmeri nekoliko bolj bočno, v odsotnosti vene pa je tudi medialno (previdno, saj karotidna arterija prehaja medialno). Po vstopu v žilo je priporočljivo, da iglo nekoliko razporedite vzdolž vene, kar olajša vnos prevodnika.

Kateterizacija stegneničnih žil

Zahteva dolg kateter, saj mora preiti v spodnjo kavo vene. Za lažje zapomnitev lokacije sestavnih delov nevrovaskularnega svežnja stegna je priporočljivo zapomniti besedo "IVAN" (intra - vena - arterija - živec). Točka injiciranja je 1-2 cm pod pupartikalnim ligamentom in 1 cm navznoter od pulzacije stegnenične arterije. Igla je usmerjena pod kotom 20 ° -30 ° na površino kože in nekoliko navzven. Hkrati se lahko čutijo dve okvari - s punkcijo fascije in s punkcijo same vene. Zaradi premika žil se skleda vanjo spusti na izhodu. Zapleti pri kateterizaciji stegnenične vene so običajno povezani s podaljšanim stajanjem katetra, ta kateterizacija ni povezana s tako resnimi zapleti, kot je pnevmotoraks ali hemotoraks, ki se lahko pojavijo med kateterizacijo subklavialne ali notranje jugularne vene, zato je kateterizacija stegnenične vene precej privlačna za prehospitalno stopnjo. Edini pogoj je relativno varna hemodinamika pri pacientu, saj mora biti pulz na stegnenični arteriji palpiran, da bi našli točko punkcije.

Zapleti centralne venske kateterizacije
1. Povezano s kršitvijo tehnike punkcije:
Podkožne krvavitve in hematomi, pnevmotoraks, hemotoraks.
Krvavitve in hematomi zaradi napačne punkcije subklavijske ali karotidne arterije - če se v brizgi pojavi škrlatna kri, je treba iglo hitro odstraniti, mesto punkcije arterije pritisniti 2-3 minute, če pride do izrazitega hematoma, ponovite punkcijo.
Odtok limfe navzven, tvorba kilotoraksa s poškodbo prsnega limfnega kanala (pojavi se s punkcijo na levi strani).
Punkcija sapnika s tvorbo podkožnega emfizema.
Ponavljajoče se poškodbe živca.
Poškodba zvezda pri montaži.
Poškodba in paraliza diafragmatičnega živca.
Poškodba brahialnega pleksusa.
Dvojna punkcija subklavialne ali jugularne vene s poškodbo plevralne votline, vstavitev katetra v plevralno votlino.
Punkcija požiralnika, ki ji sledi razvoj mediastinitisa.

2. Ko vstavite prevodnik ali kateter v preveliko globino:
Perforacija stene desnega atrija.
Perforacija stene desnega prekata.
Perforacija stene vrhunske vene kave.
Perforacija stene desnega atrija z izstopom katetra v desno plevralno votlino.
Poškodba stene pljučne arterije med kateterizacijo desne subklavialne vene.
Penetracija katetra v jugularno veno ali subklavialno veno nasprotne strani.
Penetracija katetra iz desne subklavialne vene v spodnjo kavo vene in desnega atrija.
Penetracija katetra v desno srce s poškodbo trikuspidne zaklopke in poznejšim pojavom srčnega popuščanja.

Če pride do življenjsko nevarnega zapleta, je treba sprejeti vse možne ukrepe za njegovo odpravo. Z razvojem intenzivnega pnevmotoraksa se v drugem medkostnem prostoru vzdolž srednje klavikularne črte prebije debela igla; v plevralni votlini je mogoče namestiti več katetrov 16 ali 14 G. Vedno si ne pozabite, da če kateterizacija ne uspe na eni strani prsnega koša, poskusite kateterizirati isto žilo z drugačnim dostopom, spremenite veno (na primer, če subklavična punkcija ne uspe, poskusite prebiti jugularno na isti strani ) Potreben je prehod na drugo stran v najbolj skrajnem primeru, saj dvostranski intenzivni pnevmo- ali hemotoraks pacientu praktično ne pušča možnosti, zlasti v predhospitalni fazi.

Druga pomembna podrobnost - če ima bolnik začetni pnevmotoraks, hemotoraks, hidrotoraks, pljučnico, poškodbo prsnega koša, plevritis ali prodirajočo rano prsnega koša, se mora na prizadeto stran vedno začeti punkcija podklavične ali notranje jugularne vene.

Nekaj ​​besed o zunanji jugularni veni
Opis tehnike kateterizacije zunanje jugularne vene je v sodobni ruski literaturi zelo redek, medtem pa je ta metoda precej priročna in veliko enostavnejša in varnejša od kateterizacije osrednjih žil. Punkcija zunanje jugularne vene deluje dobro pri bolnikih z normalno ali zmanjšano prehrano. Pacientova glava je obrnjena v nasprotni smeri, konec glave je spuščen, žila se stisne s kazalcem takoj nad ključno kostjo. Zdravnik ali bolničar se dvigne s strani bolnikove glave, obdela kožo, veno popravi s prstom, prebodi kožo in vensko steno v proksimalni smeri (do ključnice). Ta žila je tankostenska, zato pri prebijanju stene morda ni občutka ovire in okvare. Kateterizacija - kateter na iglo.

Pomembno Je, Da Se Zavedajo Distonijo

O Nas

Večina ljudi je mnenja, da v sadju in zelenjavi ni sladkorja. V zasledovanju diete in mode za hujšanje začnejo zaužiti veliko sadja in zelenjave, saj jih štejejo za skladišče vitaminov.