Srčno-žilni sistem

S splošnim pregledom pacienta, kot je bilo omenjeno zgoraj, je mogoče opaziti številne znake, zaradi katerih obstaja sum na bolezen srčno-žilnega sistema; med takšne zunanje manifestacije te skupine bolezni spadajo: cianoza zunanjega vidnega integriteta, oteklina, prsti v obliki "bobničk", kratka sapa itd. Podrobnejši pregled in palpacija srčne regije ter dodatna vprašanja omogočajo, da se ti prvi vtisi dopolnijo z izjemno dragocenimi za diagnozo po podatkih.

Otroci, še posebej majhni, zelo slabo razlikujejo svoje subjektivne občutke, povezane s poškodbami srca in ožilja; se po pošti nikoli ne pritožujejo nad bolečinami v srcu in palpitacijami.

Zdravnik naj informacije, ki jih potrebuje, pridobi z dodatnimi vprašanji: ali se otrok utrudi, ko se povzpne po stopnicah, ali teče za vrstniki pri teku in drugih igrah, ima otekanje in cianozo že dlje časa, ali se slednje stopnjeva s kričanjem in jokom itd. ali je imel otrok bolezni, ki bi jih lahko zapletla ali so bile značilne poškodbe srca - pogosti tonzilitis, revmatizem, horeja, škrlatna mrzlica itd..

Ob pregledu je včasih mogoče opaziti izbokline prsnega koša v predelu srca, srčno grbo, kar kaže na znatno povečanje velikosti srca bodisi zaradi hipertrofije le-tega bodisi kot posledica kopičenja tekočine v perikardni vrečki (perikarditis). Potopitev srčne regije običajno opazimo zaradi močnega premika srca kot posledica predhodno prenesenega levostranskega eksudativnega plevritisa. Retrakcija medrebrnega prostora v predelu srca, ki sovpada s sistolo, je značilna za zlitje srca s perikardialno vrečko kot posledico prenesenega perikarditisa, ki ga običajno spremlja negativni srčni impulz.

Vidno pulziranje v apex regiji kaže na povečano srčno aktivnost, ki je lahko fiziološkega ali patološkega izvora. Pulsacija v epigastričnem območju je razmeroma pogosto opažena pri otrocih s kratkim prsnim košem (nima patološkega pomena), s hipertrofijo desnega prekata in v srednjem položaju srca.

Vidna pulzacija jugularnih žil na vratu kaže na močno izraženo splošno stagnacijo; otekanje vene se poveča v trenutkih, ko je oviran normalen odtok venske krvi - z izdihom, kašljem, jokom, ekspiratorno dispnejo itd..

Vidna pulzacija perifernih arterij in kapilar, še posebej opažena skozi nohte, je dokaj stalen pojav z insuficienco aortne zaklopke.

Podatke, pridobljene s pregledom srčne regije, nujno dopolnjujejo občutki za ta del prsnega koša, zlasti srčni utrip.

Srčni impulz pri majhnih dojenčkih občutimo razmeroma slabo v četrtem medrebrnem prostoru zunaj bradavične črte zaradi ozkosti medrebrnega prostora in dobrega razvoja podkožne maščobne plasti. S starostjo se srčni impulz premakne navzdol in v notranjost; že od konca 1. leta življenja prehaja v peti medrebrni prostor, vendar ostane zunaj bradavice. V predšolski dobi se potisk čuti že navznoter od bradavičke.

Apikalni impulz pri otroku je okrepljen z duševno vznemirjenostjo, telesnim naporom, vročino, nevropatskimi otroki (zlasti v puberteti), z anemijo in emaciacijo. Poleg teh stanj lahko povečan srčni impulz kaže na srčno lezijo, povezano s hipertrofijo levega prekata (stenoza aortne zaklopke, insuficienca aortne in mitralne zaklopke, hipertrofija z nefritisom itd.). Potiskanje srca na prsni koš povzroči tudi zagon.

Srčni impulz oslabi pri zelo debelih otrocih, s položajem na hrbtu, z eksudativnim perikarditisom, levostranskim plevritisom, pljučnim emfizemom, miokarditisom, akutnimi endokardnimi pojavi in ​​s simptomi akutne srčne oslabelosti (kolaps).

Zamik srčnega utripa ima veliko diagnostično vrednost. Šok se premakne v levo s hipertrofijo in razširitvijo levega prekata (stenoza aortnih zaklopk, nefritis) in s premikom celotnega srca v levo (desno enostranski eksudativni plevritis in pnevmotoraks; atelektaza velikega dela levega pljuča; privez po levem plevritisu, vlečenje levega plevritisa). Premik srčnega utripa v levo se običajno kombinira z določenim premikom le-tega proti dnu.

Premik potiska v desno je treba opazovati v srednjem položaju srca, ko ga potisnemo na stran z eksudativnim plevritisom na levi strani in ko ga na desni potegnemo zgubani privezi po desno enostranskem plevritisu. S srčnim utripom desno od prsnice je situs viscerum inversus sumljiv.

Premik potiska navzgor najpogosteje kaže na visoko postavitev diafragme (ascites, peritonitis, nadutost); veliko manj pogosto je odvisno od vlečenja srca navzgor s plevralno fuzijo.

Srčni impulz se rahlo pomakne v desno ali levo, odvisno od položaja otroka na desni ali levi strani; močan premik srca, opažen v teh primerih s premikajočim se srcem (satje mobilno), je pri otrocih redko opažen.

Začutiti je treba srčni impulz, hkrati pa oceniti njegovo moč, razširjenost, včasih bolečino in prisotnost tresenja, ki se imenuje mačji muc (fremissement kataire); najpogosteje opazimo presistolično drhtanje s stenozo in veliko manj pogosto sistolično tresenje z insuficienco mitralnega ustja. Včasih je mogoče na dotik in hrup ujeti perikardno trenje: pogosteje na dnu srca, manj pogosto na njegovi vrhu.

Tolkala vam omogočajo, da klinično določite meje srca pri preiskovanem otroku; tehnika tolkalca srca otrok je enaka kot pri pregledu njihovih pljuč. Tolkala naj bodo tiha v smeri od čistega pljučnega zvoka do srčne zadušljivosti. Priporočljivo je določiti tako relativno kot absolutno zadušljivost srca..

Popolno dolgočasnost je treba zaznati še posebej tiho, povsem površno. Udarec, ki se uporablja pri tapkanju leve meje srca, mora imeti, če je mogoče, smer od spredaj nazaj, in ne od leve proti desni, saj v zadnjem primeru določimo ne levo, ampak zadnjo mejo srca in ustvarja zmotno predstavo o razširitvi na levo.

Tabela 14. Tolkalne meje srčne zadušljivosti in položaj srčnega impulza pri otrocih

Za pravilno oceno pridobljenih tolkalnih podatkov je potrebno poznati starostne meje otrokovega srca in pogoje, pod katerimi se te meje lahko nekoliko razlikujejo tudi pri popolnoma zdravih otrocih. Iz tabele 14 in sl. 76 kaže, da so mejne tolkalne meje absolutne in relativne dolgočasnosti pri otrocih s starostjo relativno zmanjšane. Seveda pri določanju tolkalnih meja srca pri otrocih ne bi smeli biti omejeni samo na skrajne točke - zgornjo, levo in desno, ampak bi morali poskusiti določiti celotno konfiguracijo srca, pri čemer določite razdaljo med desno in levo mejo od sprednje srednje črte po medrebrnem prostoru.

Sl. 76. Meja srca tolkal (slika).

Na vrhuncu navdiha se meje relativne in absolutne dolgočasnosti nekoliko zožijo, z največjim izdihom pa se, nasprotno, rahlo razširijo. Ko tolkala v ležečem položaju
srčna zadušljivost je nekoliko širša in krajša kot pri pregledu bolnika v pokončnem položaju. Pri nekaterih otrocih, zlasti pri mladostnikih, je pogostejše razmeroma majhno srce, tako imenovano "kapljanje", ki zavzema bolj srednji položaj in daje tolkala z nekoliko manjšimi mejami relativne in absolutne "dolgočasnosti". Veliko srce, opaženo pri odraslih, ki se ukvarjajo s težkim fizičnim delom ("delovna hipertrofija"), pri otrocih skoraj ni.

Resnično povečanje velikosti srca najpogosteje opazimo z različnimi srčnimi napakami: bodisi kot manifestacija njegove hipertrofije bodisi kot posledica širitve srčnih votlin.

Povečanje meja srca v vseh smereh se zgodi: a) z mitralno insuficienco, b) z dekompenzacijo srčne aktivnosti pri otrocih s predhodno hipertrofijo levega prekata, c) s hipertrofijo srca pri otrocih z rahitisom, s kroničnimi pnevmološkimi pojavi, d) s hipertrofijo srca pri otrocih s simptomi hipertiroidizma, e) z miokarditisom in e) z akutnim srčnim popuščanjem. Pri dojenčkih, čeprav zelo redko, najdemo prirojeno idiopatsko hipertrofijo srca.

Levo srčno zadušljivost se pojavi s hipertrofijo levega prekata, z različnimi srčnimi napakami (insuficienca mitralne zaklopke, insuficienco aortne zaklopke in stenozo), s kroničnim nefritisom, z dilatacijo levega prekata.

Širitev srčne zadušljivosti v desno se pojavi kot posledica hipertrofije ali širitve desnega prekata in desnega atrija; kombinacija hipertrofije z ekspanzijo daje posebno močno povečanje srčne zadušljivosti na desni. To je treba opazovati razmeroma pogosto s prirojenimi in pridobljenimi srčnimi napakami - zožitvijo in nezadostnostjo pljučnih zaklopk, malformacijami trikuspidne zaklopke, zaprtjem botalnega kanala in interventrikularnega septuma ter z mitralno stenozo. Dilatacija desnega prekata je tudi manifestacija srčne oslabelosti..

Širjenje srčne zadušljivosti navzgor je običajno odvisno od hipertrofije in širitve desnega prekata in levega atrija (napake mitralne zaklopke).

Poleg resničnega povečanja velikosti srca povečanje perkusijskih meja povzroča: nagubanje pljuč in vlečenje srca v eno ali drugo smer zaradi pleuro-perikardijske fuzije, pa tudi perikarditisa.

Starostne anatomske značilnosti srčno-žilnega sistema otrok vplivajo na značilnosti rentgenske slike njihovega srca in velikih žil.

Pri otrocih ima na rentgenskem zaslonu srce "ležeči tip" (leži široko na diafragmi), senca velikih posod pa je relativno kratka in široka. Njegov pas je lahko dobro opredeljen, vendar pogosteje gladek in ima tako imenovano „mitralno konfiguracijo“. V običajnem anteroposteriornem položaju se desni spodnji del oblikuje v desnem preddvoru, v zgornjem pa nadrejena vena. Levi srčni obris v smeri od spodaj navzgor se razvije zaradi sence levega prekata, levega srčnega abalona in pljučne arterije; zgornji lok je po Zedgenidzeju najpogosteje oblikovan zaradi sence gobe in manj pogosto zaradi aorte.

Do 6-7 let ima srce otrok na zaslonu obliko ovalnega naslona; pas je jasno izražen, loki desnega in levega atrija so bolj zaobljeni in globlji kot pri starejših otrocih, ko se pregledajo v prvem poševnem položaju, štrlijo v retrokardijalni prostor. Levi prekat je zaobljen in v drugem poševnem položaju se zdi bolj konkaven proti hrbtenici, kar lahko simulira rahlo povečanje levega prekata (Panov).

Pri starejših otrocih rentgen srca daje približno enake podatke kot pri odraslih. Vendar pri mladostnikih srce razmeroma pogosto zavzema bolj medialni položaj, kar v kombinaciji s pogosto razmeroma širšo pljučno arterijo daje srčni senci na radiografiji mitralno konfiguracijo, ki jo v teh primerih pogosto zmotno štejemo za manifestacijo srčne bolezni.

Poslušanje srca poteka s preprostim ali biavrikularnim stetoskopom; v nekaterih primerih je priporočljivo dodatno poslušati otrokovo srce in neposredno z ušesom. Avskultacijo srca je treba izvajati tako z navpičnim kot vodoravnim položajem otroka. Otrokova tesnoba, njegov jok in jok močno motijo ​​poslušanje srca, zato je treba poskusiti ta del objektivne študije izdelati v mirnem stanju pacienta..

Na zgornjem delu srca se sliši bikuspidna zaklopka, trikuspidna zaklopka na spodnjem koncu prsnice, aortni zaklopki v drugem medrebrnem prostoru na desni in pljučni zaklopki v drugem medrebrnem prostoru na levi, kar se popolnoma ne ujema z resnično projekcijo zaklopk na površino prsnega koša..

Pri dojenčkih, zlasti pri novorojenčkih, so srčni zvoki nekoliko dolgočasni; v starosti 1,5-2 let postanejo izrazitejši, v drugih obdobjih otroštva pa so vedno razmeroma glasnejši kot pri odraslih. Pri otrocih 1. leta življenja je prvi ton na dnu srca glasnejši od drugega zaradi nizkega krvnega tlaka in sorazmerno velikega lumena krvnih žil; do 12–18 mesecev primerjamo moč prvega in drugega tona na dnu srca, pri 2,5–3 letih pa, enako kot pri odraslih, začne prevladati drugi ton. Na vrhuncu je prvi ton pri otrocih v vseh starostih glasnejši od drugega in le v prvih dneh življenja so skoraj enaki.

Krepitev obeh srčnih tonov opazimo z duševno in telesno vznemirjenostjo otroka, pri nevropatih, še posebej v puberteti, s srčno hipertrofijo različnega izvora in z anemijo.

Prvi ton na vrhu srca je okrepljen s stenozo bikuspidne zaklopke, drugi ton s hipertrofijo levega prekata in dobro močjo srčne mišice. Povišanje drugega aortnega tona (naglas) je odvisno od zvišanja arterijskega krvnega tlaka, povečanje drugega tona pljučne arterije pa opazimo s hipertrofijo desnega prekata in dobro srčno močjo, pa tudi z zastojem v pljučnem obtoku (mitralna srčna bolezen, kronična pljučnica, pljučni emfizem itd. oslovski kašelj).

Slabljenje obeh srčnih zvokov se pojavi s simptomi oslabelosti srca, motnjami hranjenja, perikarditisom in emfizemom; prevodnost srčnih zvokov je pri zelo debelih otrocih znatno oslabljena.

Prvi sistolni ton na apeksu in prvi aortni ton oslabita s slabostjo srca, z akutnim endokarditisom, z insuficienco aortne zaklopke in s hudimi motnjami hranjenja pri dojenčkih. Drugi aortni ton je oslabljen s srčno šibkostjo in aortno stenozo. Drugi pljučni ton oslabi s prirojeno pljučno stenozo.

Bifurkacija sistoličnega tona je odvisna od hkratnega krčenja obeh prekata; bifurkacijo diastoličnega tona pojasnjujejo s hkratnim popuščanjem obeh ventriklov; vendar glede mehanizma razdeljenih srčnih tonov ni soglasja. Več kot verjetno je, da ta mehanizem ni enak v vseh primerih. Poleg teh razlogov lahko razmišljamo o cepljenju zaklopke in mišičnih komponent prvega tona, o prezgodnjem zmanjšanju atrija in kršitvi sinhronizma zaprtja lunarnih zaklopk aorte in pljučne arterije. Bifurkacija srčnih zvokov pri otrocih je razmeroma redka; razmeroma pogosto je treba opozoriti na delitev drugega tona na vrhu srca z mitralno stenozo in akutnimi okužbami. Včasih se pri popolnoma zdravih otrocih pojavi delitev tonov, najpogosteje v puberteti, še posebej po močnih fizičnih naporih.

Za embriokardijo je značilna enakost pavz med prvim in drugim, drugim in prvim srčnim zvokom. Opažamo ga pri izrazitih oblikah tahikardije, zlasti pri šibkih nedonošenčkih, pri novorojenčkih v prvih dneh življenja, s škrlatno vročino, pljučnico, organskimi poškodbami srčne mišice itd..

Hrup. Pri otrocih se razmeroma pogosto hrup meša (ali popolnoma nadomesti) s srčnim tonom. Srčni šumovi pri otrocih, pa tudi pri odraslih, so organski in funkcionalni; prve nastanejo zaradi anatomskih sprememb v srčnih zaklopkah in odprtinah, v slednjih teh sprememb ni. Funkcionalni hrup pri otrocih je razmeroma pogost, zato je njihovo razlikovanje od organskega hrupa izredno pomembno za diagnozo in prognozo ter za pravilno terapijo.

Funkcionalni zvoki so različnih virov; so v šoli zelo pogosti. Pri otrocih prvih 2-3 let jih redko opazujemo, predvsem z izrazitimi oblikami anemije. Funkcionalni zvoki so ekstra- in intrakardni.

Ekstrakardni šumi vključujejo kardio-pljučne šumenje in šume, ki se dogajajo zunaj srca na žilah.

Kardio-pljučni šumovi se razlagajo s prodiranjem v času sistole zračnega toka v mejne odseke pljuč, ki delno pokrivajo srce. Ti zvoki se slišijo preko levega prekata v predelu lingula pulmonis; se razlikujejo po neskladnosti in so odvisne od faze dihanja. Kardio-pljučni šumovi se pojavijo z navdihom, vznemirjenostjo in spremembo položaja; oslabijo, ko izdihnete in pritisnete s stetoskopom.

Hrup v območju velikih žil nastane, ko jih stisnejo velike traheobronhialne bezgavke, povečan goiter in deformiran prsni koš.

K skupini ekstrakardnih šumov je treba pripisati tudi venske šumenje pri slabokrvnih otrocih. Te intravaskularne hrupe je razmeroma enostavno razlikovati glede na njihovo lokalizacijo in naravo zvočnih pojavov ("top hrup").

Srčni funkcionalni zvoki razpadajo v nesrečah in atonično. Razlogov za pojav obeh ni mogoče dokončno ugotoviti..

Kot možni vzroki nesreč hrupa navajajo relativno zoženost pljučne arterije, nekaj disharmonije zapiranja zaklopk, spremembe hitrosti krvnega pretoka itd. Slišimo jih v drugem medrebrnem prostoru na levi, so neskladni in niso odvisni od faze dihanja; nenamerni hrup se poveča, ko je otrok navdušen in oslabi med ležanjem, pa tudi pri pritisku na zrkla.

Atonicni hrup se sliši pri otrocih z močno zmanjšano prehrano, oslabljenimi zaradi hudih in dolgotrajnejših bolezni, in pri asteniki. Atonski hrup je razložen z znižanjem tonusa srčne mišice, nepopolnim (funkcionalnim) zapiranjem zaklopke, šibkostjo vlaknastega obroča v območju mitralne odprtine itd. Ti hrup se sliši predvsem na vrhuncu; so bolj stalni kot prejšnji, v položaju za hrbet so ojačani, in kadar vzbujajo, po gibih itd. oslabijo ali celo popolnoma izginejo. Atonični hrup se včasih kombinira z rahlim raztezanjem srca in oslabitvijo jakosti prvega tona.

V primerjavi z organskim hrupom so vsi funkcionalni hrupi neskladni in se razlikujejo glede na bolnikov položaj, fazo dihanja, gibanje itd., Pacient nima subjektivnih pritožb in anamnestičnih informacij, ki dajejo pravico sumiti na prisotnost prirojene ali pridobljene organske bolezni srca.

Organski ali endokardni šumi pri otrocih so prirojeni in pridobljeni; njihovega pravilnega razlikovanja je tudi velikega praktičnega pomena. V tabeli 15 so navedene glavne razlike med njimi..

Od intrakardnega organskega hrupa je treba razlikovati organski hrup ekstrakardnega izvora. Med slednje sodijo trenja s hrupom - perikardialni in pleuro-perikardni.

Perikardni hrup ali perikardni šum trenja ima praskanje ali praskanje, ki nekoliko spominja na krč. Najpogosteje ga slišimo na dnu srca, na prsnici, blizu mesta pritrditve III rebra. Za razliko od endokardnega hrupa ni strogo povezan niti s sistolo niti z diastolo, posluša se v omejenem prostoru, ne izvaja se na žilah, spreminja se z močnim pritiskom s stetoskopom in kadar se položaj bolnika spremeni, ima veliko spremenljivost.

Pleuro-perikardni šum, kot že ime pove, je odvisen od trenja med pleuro in perikardijem; sovpada s krčenjem srca, ki spominja na perikardni hrup, vendar se močno spreminja, odvisno od dihanja, zato se od njega razlikuje.

Podatke iz fizičnega pregleda srca je treba dopolniti z oceno srčnega utripa otroka. O starostnih fizioloških značilnostih pulza, njegovi nagnjenosti k povečevanju pogostosti in aritmijam smo že omenili. Pulz pri otrocih, pa tudi pri odraslih, preučujemo na radialni arteriji z otrokovim počivalnim položajem ali še bolje v sanjah. Ocenjujejo se hitrost pulza, ritem, oblika pulznega vala, stopnja napolnjenosti posod in napetost.

Utrip postane pogostejši (tahikardija) s hipertiroidizmom, endo- in miokarditisom, vznemirjenjem, fizičnim stresom, po jedi, pri visoki temperaturi okolja in zvišanju telesne temperature. S povečanjem telesne temperature za približno 1 ° se pulz pospeši za 15-20 utripov; v tem pogledu so možna široka individualna nihanja. Utrip je še posebej pogost s škrlatno vročino, v zadnjem obdobju tuberkuloznega meningitisa, s peritonitisom in s simptomi akutne srčne oslabelosti. V teh pogojih je mlajši otrok, močnejša je njegova tahikardija (seveda ceteris paribus).

Utrip se upočasni (bradikardija) v spanju, pri otrocih s hudimi oblikami prehranjevanja, z uremijo in zlatenico, zvišanim intrakranialnim tlakom, v začetnem obdobju meningitisa, pri tifusni vročini, po krizi lobarne pljučnice, na koncu vročinskega obdobja škrlatne mrzlice. Z miokarditisom včasih ne pride tudi do tahikardije, temveč do bradikardije, zlasti s poškodbo svežnja Njegovega in interventrikularnega septuma (davice in revmatičnega bloka srca) z draženjem vagusnega živca.

Aritmije pri otrocih so pogoste in celo do neke mere fiziološke. Že zgoraj je kazalo, da so imeli otroci v sanjah pulzno aritmijo, respiratorno aritmijo, pogosto pri otrocih v pubertetskem obdobju, asteniki in nevropati. Ekstrasistole pri otrocih - pogosto ventrikularne, manj pogosto atrijske; so lahko funkcionalne narave, lahko pa so organskega izvora - z miokarditisom. Glede razlikovanja različnih oblik aritmije je elektrokardiografija velikega pomena.

Slab utrip, slabo polnjenje, še posebej bistveno hitrejše, kaže na pojave srčne oslabelosti in nizkega krvnega tlaka.

Napet, trd utrip kaže na zvišanje krvnega tlaka; opaženo pri otrocih najpogosteje z žadom. Esencialno hipertenzijo lahko opazimo le pri otrocih v puberteti.

Dodatne dragocene metode za pregled srčno-žilnega sistema, ki so za kliniko izredno koristne, so: določanje krvnega tlaka, digitalna, kapilarna in venska, sfigmografija, elektrokardiografija in kapilaroskopija. Metode funkcionalne diagnoze srčno-žilnega sistema pri otrocih še ne moremo šteti za dovolj dobro razvite.

Pogosto se uporablja Waldfogelov test: pri otroku mirno leži pulz in se meri krvni tlak; nato se otroku ponudi, da se mirno vstane (dovolj je, da srčni bolniki sedijo), iste študije se ponovijo, nato pa se otrok spet uleže; Po 3 minutah ležanja se študije spet ponovijo. Običajno se pri prehodu iz vodoravnega položaja v navpični utrip običajno rahlo zviša, krvni tlak pa se dvigne za 5-8 mmHg; oba kazalca se po 3 minutah mirnega ležanja spet vrneta na prvotne vrednosti. Z zmanjšanjem funkcije obtočilnega aparata v pokončnem položaju pulz postane veliko hitrejši in krvni tlak pade; srčni utrip in tlak se po 3 minutah počitka v vodoravnem položaju ne vrneta na normalno.

Za oceno delovanja srčno-žilnega sistema lahko uporabimo tudi dihalni test Stange-Gencha. Otroku se ponudi tri vdihe in izdihe srednje moči, nato pa zadrži sapo; pri najtežje bolnih bolnikih se ta test opravi v popolnem mirovanju, brez obremenitve, pri manj hudo bolnih bolnikih in pri zdravih otrocih - dvakrat, pred obremenitvijo in po njej. Pri zdravih otrocih, starih 8-16 let, trajanje zadrževanja diha v mirovanju znaša od 32 do 48 sekund, po vadbi pa - od 22 do 25 sekund.

Enkratna uporaba teh vzorcev je skorajda nepomembna; pomembnejša je ocena njihove dinamike v daljšem obdobju opazovanja pacienta.

Veliko bolj pravilno oceno funkcionalne sposobnosti obtočilnega aparata dobimo z dinamičnim vrednotenjem več kazalnikov v mirovanju in po odmerjenih obremenitvah, kot predlaga Šalkov; določajo se pulz, hitrost dihanja, arterijski krvni tlak, minutni volumen (pulzni tlak krat pulz) in volumen giba pred in po vadbi.

Določitev dinamike minutnega volumna po formuli Erlanger-Hooker daje povsem zadovoljivo predstavo o funkciji kardiovaskularnega sistema: MO = PD X P, to je, da je minutni volumen enak pulznemu tlaku (razlika med največjim in najmanjšim tlakom), pomnožen s hitrostjo pulza. Ta test se opravi tudi pred obremenitvijo in po 3-5 minutah po njej. Obremenitev se razlikuje glede na zdravstveno stanje otroka; pri zdravih otrocih - po poskakovanju, teku, športnih ali gimnastičnih vajah se pacientu ponudi, da sedi 2-3 krat v postelji, se premika iz vodoravne v navpično, večkrat sedi na tleh itd., odvisno od zdravstvenega stanja.

Apikalni impulz pri otrocih je normalen

Palpacija srca. 1211

2.1 S palpacijo določite položaj srca v prsnem košu (levo, desno), tako da dlan desne roke položite na prsni koš v prsnici.

2.2 Določite lokalizacijo apikalnega impulza. Če želite to narediti, dlan desne roke postavite na levo (ali desno, ko se razstruplja) polovico prsnega koša, s podlago roke do prsnice, s prsti v aksilarno območje, med 4 in 7 reber. Hkrati je mogoče približno določiti položaj apikalnega impulza. Nato ga palpirajte s konicami dveh ali treh upognjenih prstov desne roke, postavljenih pravokotno na površino prsnega koša, v medrebrni prostor, kjer je bila predhodno najdena lokacija apikalnega impulza. Mesto, kjer prsti začnejo čutiti dvižne gibe srca ob pritisku z zmerno silo, se imenuje apikalni impulz. Palpacija apikalnega impulza omogoča poleg njegove lokalizacije tudi oceno razširjenosti (širine) in jakosti.

Ø Lokalizacija apikalnega impulza je običajno odvisna od starosti otroka. Pri otrocih, mlajših od 2 let, se apikalni impulz nahaja v 4. medrebrnem prostoru, 1,5-2 cm navzven od leve srednjeklavikularne črte; v starosti 2-7 let - v 5. medrebrnem prostoru za 0,5 - 1,5 cm navzven od leve srednjeklavikalne črte; starejši od 7 let - v 5 medrebrnih presledkih vzdolž srednje klavikularne črte ali 0,5 - 1 cm navznoter od nje.

Ø Razširjenost apikalnega impulza se razume kot območje stresa prsnega koša, ki ga ustvari, običajno ima premer 1-2 cm. Impulz pri otrocih je treba obravnavati kot impulz, ki se palpira v dveh ali več medrebrnih prostorih.

Ø Moč apikalnega impulza se meri s pritiskom, ki ga vrši vršiček srca na palpacijskih prstih. Razlikujte potisne šibke, srednje trdne in povečane.

2.3 Določite prisotnost srčnega utripa. Če želite utripati srčni utrip, vstavite konice treh do štirih upognjenih prstov desne roke v 3-4 medrebrni prostor levo od prsnice.

3. Topografska tolkala srca določajo meje njegove relativne in absolutne zadušljivosti.

Relativna zadušljivost srca je značilna resnična projekcija srca na prsni koš. Hkrati je del srca prekrit s pljučnim tkivom, ki daje skrajšani tolkalni zvok. Desna meja relativne dolgočasnosti ustreza projekciji desnega atrija, zgornji - levi atrij, levi - levi prekat.

Absolutna zadušljivost srca (dolgočasen zvok) tvori del srca, ki ga pljuča ne pokrivajo, in označuje velikost desnega prekata.

1) Določite desno mejo relativne dolgočasnosti srca.

Če želite to narediti, namestite prst-pesimeter vzdolž srednje klavikularne črte na desni vzporedno z medrebrnim prostorom in tolkajte od klavikule navzdol, dokler se ne pojavi dolgočasnost. Nato dvignite prst-pesimeter za en medrebrni prostor navzgor, ga zasukajte vzporedno s prsnico in tolkalom, postopoma premikajte pesimimeter prsta po medrebrnem prostoru proti srcu, dokler se ne pojavi tupi tolkalni zvok. Na zunanjem robu prsta, ki je obrnjen proti jasnemu tolkalnemu zvoku, označite desno mejo srca.

2) Določite desno mejo absolutne dolgočasnosti srca.

Za določitev absolutne zadušljivosti srca se uporablja tiho tolkanje. Pesimeter s prstom se postavi na desno mejo sorazmerne dolgočasnosti vzporedno s prsnico in jo premakne navznoter v levo, dokler se ne pojavi dolgočasen zvok. Obroba je označena na zunanjem robu prsta, obrnjena proti čistemu zvoku.

3) Določite zgornjo mejo relativne zadušljivosti srca.

Postavite prst-pesimeter vzporedno s ključnico vzdolž leve paraternalne črte in tolkajte od klaviklerije navzdol, dokler se ne utripa tolkalni zvok. Na zunanjem robu prsta označite obrobo, ki je obrnjena proti jasnemu zvoku.

4) Določite zgornjo mejo absolutne zadušljivosti srca.

Prst-pesimeter postavite na zgornjo mejo sorazmerne dolgočasnosti srca in nadaljujte s tolkanjem navzdol do srca, dokler se ne pojavi dolgočasen tolkalni zvok. Označite rob na zunanjem robu prstnega merilnika, ki je obrnjen proti jasnemu zvoku..

5) Določite levo mejo relativne dolgočasnosti srca.

Najprej palpirajte apikalni impulz; nato postavite prstni blagoslov v medrebrni prostor, kjer je bil določen apikalni impulz, zunaj nje (vzdolž sprednje aksilarne črte), vzporeden z želeno mejo in tolkanjem proti prsnici, dokler zvok tolkala ne postane dolgočasen. Označite rob na zunanjem robu prstnega merilnika, ki je obrnjen proti čistemu zvoku..

6) Določite levo mejo absolutne dolgočasnosti srca.

Prst-pesimeter postavite na levo mejo sorazmerne dolgočasnosti srca in nadaljujte s tolkanjem proti prsnici, dokler se ne pojavi dolgočasen tolkalni zvok. Označite rob na zunanjem robu prstnega merilnika, ki je obrnjen proti čistemu zvoku..

Pri otrocih lahko topografsko tolkacijo izvajamo neposredno s prstom na prsih.

Starostne meje srca po V.I. Molchanov je predstavljen v tabeli 5.

Metodologija za preučevanje srčno-žilnega sistema.

Objektivni pregled srčno-žilnega sistema je sestavljen iz pregleda, palpacije, tolkal in auskultacije. Dodatne raziskovalne metode vključujejo določanje krvnega tlaka in izvajanje funkcionalnih testov kardiovaskularnega sistema.

Splošni pregled. Pregled se običajno začne z oceno zavesti, resnosti stanja, položaja pacienta. Resnost stanja je določena s prisotnostjo kratke sape, cianoze kože in sluznic, vidnim edemom, povečanjem jeter, ascitesom, pa tudi ravni krvnega tlaka. Srčna dispneja je ekspirativna ali mešana, poslabša jo fizični napor, v ležečem položaju in oslabi v sedečem položaju. Pri pregledu obraza in vratu pacienta je treba biti pozoren na barvo kože (cianoza, bledica, iktericnost, prisotnost izpuščaja, prisotnost razvite venske mreže). Pozornost je usmerjena na prisotnost ali odsotnost pulzacije karotidnih arterij, pulzacijo in otekanje jugularnih žil. Povečano pulzacijo karotidnih arterij imenujemo "karotidni ples". Patološko pulzacijo lahko zaznamo tudi v epigastriju, epigastričnem območju in desnem hipohondriju.

Na spodnjih okončinah lahko zaznamo pastilnost ali edeme, ki se pojavijo z odpovedjo krvnega obtoka. Bodite pozorni na obliko falang prstov in prstov ter obliko nohtov, razkrivajo "bobnaste palice" in "steklo za uro".

Pomembna je tudi telesnost pacienta. Z neravnovesjem v razvoju zgornje in spodnje polovice telesa: občutno zaostajanje v rasti nog in slabo razvito medenico, lahko domnevamo koarktacijo aorte.

Pregled srca. Asimetrična izbočenost prsnega koša v predelu srca, v prsnici ali na strani ob njem, ki jo spremlja pulzacija ("srčna grba"), ki je patognomična za srčne napake. Treba je biti pozoren na odsotnost ali prisotnost gladkosti ali uvlečenost medrebrnih prostorov v predelu srca.

Ob pregledu lahko vidite tudi apikalni ali srčni impulz. Apikalni impulz je pulsacija, ki nastane zaradi udarca vrha srca na sprednjo prsno steno. Apikalni impulz je viden znotraj istega medrebrnega prostora pri mnogih otrocih: do 2 let, viden je v četrtem medrebrnem prostoru zunaj srednje klavikularne črte, pri otrocih, starejših od 5 let - v petem medrebrnem prostoru vzdolž srednje klavikularne črte ali navznoter. V patoloških pogojih se lahko apikalni impulz premika v navpični in vodoravni smeri. S patologijo lahko opazimo tudi negativni impulz, za katerega je značilno, da se prsni koš med sistolo vleče v predelu srca. Srčni impulz je pretres možganov v predelu srca, ki sega do prsnice in epigastrične regije. Povzročajo ga kontrakcije celotnega srca, predvsem desnega prekata, ki meji na prsni koš. Pri zdravih otrocih srčnega impulza ne opazimo.

Palpacija: Metoda palpacije najprej preuči stanje otrokovega pulza. Arterijski pulz je sunkovito, periodično nihanje sten obrobnih žil, sinhrono s sistolo srca. Na obeh rokah je treba istočasno čutiti pulz na radialni arteriji. Ker ni razlike v lastnostih pulza, se na eni roki opravijo nadaljnje raziskave. Utrip na karotidni arteriji se palpira na notranjem robu sternokleidomastoidne mišice na ravni ščitničnega hrustanca. Utrip na temporalni arteriji se palpira v temporalni fosi. Utrip na stegnenični arteriji se palpira v sredini točke pupartičnega ligamenta. V poplitealni fosi se palpira pulz v poplitealni arteriji. Utrip na tibialni arteriji se palpira za notranjim gležnjem. Utrip na arterijah zadnjega dela stopala se palpira na meji distalne in srednje tretjine stopala. Utrip je sondiran tako na rokah kot na nogah in se primerja. Utrip je močnejši na stegneničnih arterijah kot na rokah. Pri dojenčkih je normalen srčni utrip šibkejši..

Razlikujejo se naslednje značilnosti impulza: frekvenca, ritem, napetost, polnjenje, oblika. Utrip se šteje vsaj 1 min. Vzporedno se šteje srčni utrip. Pojav, pri katerem obstaja razlika med številom utripov srca in številom srčnih utripov, se imenuje srčno popuščanje. Najbolj objektivna ocena pulza je lahko zjutraj na prazen želodec, takoj po prebujanju, preden se premaknete v pokončen položaj. Tak pulz se imenuje bazalni. Odstopanje srčnega utripa od starostne norme ni več kot 10-15%. Z velikimi odstopanji govorijo o tahikardiji (povečan srčni utrip) ali bradikardiji (zmanjšan srčni utrip).

Ritem impulza se oceni z enakomernostjo intervalov med utripi pulza. Razlikujte med ritmičnim in aritmičnim impulzom. Nekatera aritmija pulza, povezana z dihanjem, je fiziološka za otroke: ko vdihnete, se pulz pospeši, ko ga izdihnete upočasni. Dihalna aritmija se odpravi z zadrževanjem diha.

Napetost napetosti je določena s silo, ki jo je treba uporabiti za stiskanje impulza. Naslednje vrste pulza razlikujejo po napetosti: normalna napetost, intenzivna, trda (pulsus durus) mehka (pulsus mollus). Stopnja napetosti se uporablja za presojo tona arterijske stene in krvnega tlaka.

Polnjenje pulza je občutek, ki se pojavi, ko se sprosti zožena radialna arterija. Naslednje vrste pulza razlikujejo po polnjenju: zadovoljiv, poln (pulsus plemus) in prazen (pulsus vacuus).

Odlikuje se hitrost dvigovanja in spuščanja pulznega vala, kar ocenjujemo z zmernim stiskanjem arterije z indeksom in srednjimi prsti, pulz je običajne oblike, hiter (pulsus celer) - hiter dvig in padec pulznega vala, počasen - (pulsus tardus) - počasen dvig in padec pulza valovi.

Razlikujemo visok pulz (pulsus altus) - hitro dobro polnjenje in nato hiter upad ter majhen utrip (pulsus parvus) - počasno šibko polnjenje in počasen upad. Te vrste impulzov najdemo v kombinaciji z drugimi: pulsus celer et altus, pulsus tardus et parvus.

Palpacija srca Palpacija srca se začne z dlanjo desne roke na celotnem srcu in na levi polovici prsnega koša ob dnu prsnice s prsti vzdolž medrebrnega prostora proti aksilarnemu predelu. To vam omogoča, da ločite apikalni impulz iz srca, zaznate sistolični in diastolični tremor. Nato palpacijo apikalnega impulza izvedemo s prsti 2, 3, 4 desne roke in določimo njegovo lokalizacijo, območje, višino in moč.

Lokalizacija apikalnega impulza je odvisna od starosti: pri otrocih, mlajših od 2 let - v četrtem medrebrnem prostoru zunaj srednje klavikularne črte, od 2 do 7 let - v petem medrebrnem prostoru zunaj srednje klavikularne črte, po 7 letih - v petem medrebrnem prostoru na srednji klavikularni liniji ali navznoter od nje. Apikalni impulz je odvisno od velikosti območja lahko razpršen (opazen v 2 ali več medrebrnih prostorih) in omejen.

Višina apikalnega impulza je določena z amplitudo nihanja prsnega koša. Razlikujte med normalnim, visokim in nizkim apikalnim impulzom.

Moč apikalnega impulza določa odpornost, ki jo občutijo prsti, ki ovirajo impulz. Odlikuje se zmeren, okrepljen in oslabljen apikalni impulz..

Tolkala srca.Toklacija, tako kot palpacija srca, mora biti izvedena tako v vodoravnem kot navpičnem položaju pacienta. S udarci srca se določijo njegova velikost, konfiguracija in položaj ter širina žilnega snopa. Pri otrocih, mlajših od 4 let, neposredno udarce srca izvajamo z enim udarnim prstom, medtem ko naj bo tiho. Pri otrocih, starejših od 4 let, srčna tolkala izvajajo kot pri odraslih. Območje, ki ustreza topografskim mejam srca, se imenuje relativna srčna zadušljivost. Dolg tolkalni ton določimo na delu sprednje površine srca, ki ga pljuča ne pokrivajo, in se imenuje absolutna srčna zadušljivost..

S tolkalom zgornjo mejo jetrne zadušljivosti najprej določimo s srednjo klavikularno črto na desni, nato pa se pesimeter s prstom premakne za en medrebrni prostor navzgor, obrnemo pravokotno na smer reber in perkusiramo proti prsnici, dokler ne zatemne zvok tolkal, s čimer določimo desno mejo sorodnika srčnost. Desni atrij tvori desna meja relativne srčne zadušljivosti.

Zgornja meja srca je perkusirana po levi paraternalni liniji. Nastane s stožcem pljučne arterije in ušesom levega atrija. Pessimeter prsta se premika s prvega medrebrnega prostora navzdol do zatemnitve tolkalnega tona.

Leva meja srca tvori levi prekat. Če ga želite določiti, morate najprej najti apikalni impulz. Pessimeter prsta je postavljen pravokotno na rebra v medkostnem prostoru, kjer je lokaliziran apikalni impulz. Tolkala se izvaja od srednje aksilarne črte proti srcu, dokler se ne pojavi zatemnitev tolkalnega tona. Meje perkusije srčne zadušljivosti otrok so odvisne od njihove starosti (glej Dodatek 2).

Širina žilnega snopa je določena v drugem medrebrnem prostoru s udarci srca na desni in levi proti prsnici. Običajno vaskularni snop ne sega preko prsnice.

Avskultacija srca Auskultacija daje predstavo o zvočnih pojavih, ki se pojavljajo med delom srca - toni in hrup. Izvajati ga je treba v položaju, ko bolnik leži, sedi in po potrebi na levi strani, pred in po fizičnem naporu, z normalnim dihanjem in njegovo zamudo. Slišijo se naslednje točke (slika 5): 1. območje apikalnega impulza (zvočni pojavi iz mitralne zaklopke); 2. drugi medrebrni prostor na desni na robu prsnice (zvočni pojavi iz aorte); 3. drugi medrebrni prostor na levi strani na robu prsnice (zvočni pojavi iz zaklopk pljučne arterije); 4. spodnja tretjina prsnice v procesu ksifidov (projekcija trikuspidnega zaklopka); 5. Botkinova točka - kraj pritrditve 3-4 reber na prsnico ali tretji medrebrni prostor (zvočni pojavi iz aortne in mitralne zaklopke).

Pri otrocih se poslušajo tudi vratne žile na desni in levi strani. Med auskultacijo srca je treba upoštevati naslednja pravila: 1) priporočljivo je poslušati starejše otroke v obdobju zadrževanja diha (po globokem vdihu in naslednjem izdihu; 2) srčni zvoki, njihovo razmerje, ritem, ojačanje, slabljenje, poudarki, cepljenje se najprej ocenijo, nato se zazna šumenje. ; 3) pri poslušanju srčnih zvokov opazimo njihove lastnosti: tempo, moč, v kateri fazi srčnega cikla se pojavi hrup (sistolični ali diastolični), kateri del sistole ali diastole zaseda, povezava s srčnimi zvoki, kraj, kjer se šum najbolje sliši (maksimalna punkcija), prevodnost (obsevanje), sprememba hrupa s spremembo položaja telesa ali z odmerjeno telesno aktivnostjo. Vse zvočne pojave, ki jih odkrijemo med auskultacijo srca, je treba po možnosti predstaviti grafično..

Auskultacija posod Pri zdravem otroku se na karotidnih in subklavijskih arterijah slišijo dva tona, na stegnenični arteriji se sliši samo prvi ton, na drugih arterijah ni mogoče slišati tonov..

Manšete, ki ustrezajo starosti in obsegu otrokovega ramena, se uporabljajo za merjenje krvnega tlaka. Širina manšete za novorojenčka mora biti 2,5-4 cm, dolžina - 5-10 cm; za dojenčke 6–8 in 12–13 cm, za šolarje - 9–10 in 17–22 cm. Zrak se vtakne v manšeto, dokler ga ne presežete za 30–40 mm Hg. Umetnost. pritisk, pri katerem je pulzacija pulpacijske arterije izginila. Vgrajen je fondoskop, zabeležen je trenutek prvega tona in nato popolni izginotje ali nenadna sprememba glasnosti. Merjenje se izvede trikrat. Krvni tlak se meri na rokah in nogah otroka, medtem ko je normalen krvni tlak na rokah 15-20 mm Hg. nižje od nog. Pri merjenju krvnega tlaka na zgornjih okončinah je bolnik v sedečem položaju, manšeta je nameščena na rami, nameščena pod kotom 45 ° na površino, 2-3 cm nad komolcem, stektofondoskop postavljen v komolcu. Pri merjenju krvnega tlaka na spodnjih okončinah je bolnik v vodoravnem položaju, leži na trebuhu, manšeta je postavljena na spodnjo tretjino stegna, stetofondoskop postavljen v poplitealno foso.

Ocenjevanje kazalnikov krvnega tlaka se izvede v skladu s tabelami s centil (glej Dodatek 3). V teh tabelah so predstavljene le tri stopnje stopnje tlaka z diagnostično vrednostjo. Tabele so podane za vsak od treh somatotipov deklic in dečkov. Za približni izračun sistoličnega krvnega tlaka pri otrocih do enega leta se uporablja formula: 76+ 2n, kjer je n število mesecev. Za starejše otroke se uporablja formula: 100+ n, kjer je n število let. Dobljene vrednosti se približajo najvišjim mejam sistoličnega tlaka pri otrocih. Diastolični tlak je 1/2 - 2/3 sistoličnega.

Vprašanja za samokontrolo:

1. Kateri znaki srčnega popuščanja je mogoče ugotoviti med pregledom bolnika?

2. Kakšen je apikalni in srčni impulz?

3. Kakšna so mesta palpacije pulza na obrobnih arterijah.

4. Katere značilnosti srčnega utripa poznate? Kako so določeni?

5. Katere značilnosti apikalnega impulza poznate? Kako so določeni?

6. V kakšnem vrstnem redu je določitev meja relativne srčne zadušljivosti pri otrocih?

7. Katere so auskultacijske točke srca?.

8. Kakšna so pravila avskultacije srca?

9. Kakšna je metoda merjenja krvnega tlaka pri otrocih?

10. Kako se ocenjujejo meritve krvnega tlaka??

11. Kako se meri nižji krvni tlak??

Datum dodajanja: 2015-08-12; Ogledi: 2427. kršitev avtorskih pravic

Palpacija srca. 1212

2.1 S palpacijo določite položaj srca v prsnem košu (levo, desno), tako da dlan desne roke položite na prsni koš v prsnici.

2.2 Določite lokalizacijo apikalnega impulza. Če želite to narediti, dlan desne roke postavite na levo (ali desno, ko se razstruplja) polovico prsnega koša, s podlago roke do prsnice, s prsti v aksilarno območje, med 4 in 7 reber. Hkrati je mogoče približno določiti položaj apikalnega impulza. Nato ga palpirajte s konicami dveh ali treh upognjenih prstov desne roke, postavljenih pravokotno na površino prsnega koša, v medrebrni prostor, kjer je bila predhodno najdena lokacija apikalnega impulza. Mesto, kjer prsti začnejo čutiti dvižne gibe srca ob pritisku z zmerno silo, se imenuje apikalni impulz. Palpacija apikalnega impulza omogoča poleg njegove lokalizacije tudi oceno razširjenosti (širine) in jakosti.

Ø Lokalizacija apikalnega impulza je običajno odvisna od starosti otroka. Pri otrocih, mlajših od 2 let, se apikalni impulz nahaja v 4. medrebrnem prostoru, 1,5-2 cm navzven od leve srednjeklavikularne črte; v starosti 2-7 let - v 5. medrebrnem prostoru za 0,5 - 1,5 cm navzven od leve srednjeklavikalne črte; starejši od 7 let - v 5 medrebrnih presledkih vzdolž srednje klavikularne črte ali 0,5 - 1 cm navznoter od nje.

Ø Razširjenost apikalnega impulza se razume kot območje stresa prsnega koša, ki ga ustvari, običajno ima premer 1-2 cm. Impulz pri otrocih je treba obravnavati kot impulz, ki se palpira v dveh ali več medrebrnih prostorih.

Ø Moč apikalnega impulza se meri s pritiskom, ki ga vrši vršiček srca na palpacijskih prstih. Razlikujte potisne šibke, srednje trdne in povečane.

2.3 Določite prisotnost srčnega utripa. Če želite utripati srčni utrip, vstavite konice treh do štirih upognjenih prstov desne roke v 3-4 medrebrni prostor levo od prsnice.

3. Topografska tolkala srca določajo meje njegove relativne in absolutne zadušljivosti.

Relativna zadušljivost srca je značilna resnična projekcija srca na prsni koš. Hkrati je del srca prekrit s pljučnim tkivom, ki daje skrajšani tolkalni zvok. Desna meja relativne dolgočasnosti ustreza projekciji desnega atrija, zgornji - levi atrij, levi - levi prekat.

Absolutna zadušljivost srca (dolgočasen zvok) tvori del srca, ki ga pljuča ne pokrivajo, in označuje velikost desnega prekata.

1) Določite desno mejo relativne dolgočasnosti srca.

Če želite to narediti, namestite prst-pesimeter vzdolž srednje klavikularne črte na desni vzporedno z medrebrnim prostorom in tolkajte od klavikule navzdol, dokler se ne pojavi dolgočasnost. Nato dvignite prst-pesimeter za en medrebrni prostor navzgor, ga zasukajte vzporedno s prsnico in tolkalom, postopoma premikajte pesimimeter prsta po medrebrnem prostoru proti srcu, dokler se ne pojavi tupi tolkalni zvok. Na zunanjem robu prsta, ki je obrnjen proti jasnemu tolkalnemu zvoku, označite desno mejo srca.

2) Določite desno mejo absolutne dolgočasnosti srca.

Za določitev absolutne zadušljivosti srca se uporablja tiho tolkanje. Pesimeter s prstom se postavi na desno mejo sorazmerne dolgočasnosti vzporedno s prsnico in jo premakne navznoter v levo, dokler se ne pojavi dolgočasen zvok. Obroba je označena na zunanjem robu prsta, obrnjena proti čistemu zvoku.

3) Določite zgornjo mejo relativne zadušljivosti srca.

Postavite prst-pesimeter vzporedno s ključnico vzdolž leve paraternalne črte in tolkajte od klaviklerije navzdol, dokler se ne utripa tolkalni zvok. Na zunanjem robu prsta označite obrobo, ki je obrnjena proti jasnemu zvoku.

4) Določite zgornjo mejo absolutne zadušljivosti srca.

Prst-pesimeter postavite na zgornjo mejo sorazmerne dolgočasnosti srca in nadaljujte s tolkanjem navzdol do srca, dokler se ne pojavi dolgočasen tolkalni zvok. Označite rob na zunanjem robu prstnega merilnika, ki je obrnjen proti čistemu zvoku..

5) Določite levo mejo relativne dolgočasnosti srca.

Najprej palpirajte apikalni impulz; nato postavite prstni blagoslov v medrebrni prostor, kjer je bil določen apikalni impulz, zunaj nje (vzdolž sprednje aksilarne črte), vzporeden z želeno mejo in tolkanjem proti prsnici, dokler zvok tolkala ne postane dolgočasen. Označite rob na zunanjem robu prstnega merilnika, ki je obrnjen proti čistemu zvoku..

6) Določite levo mejo absolutne dolgočasnosti srca.

Prst-pesimeter postavite na levo mejo sorazmerne dolgočasnosti srca in nadaljujte s tolkanjem proti prsnici, dokler se ne pojavi dolgočasen tolkalni zvok. Označite rob na zunanjem robu prstnega merilnika, ki je obrnjen proti čistemu zvoku..

Pri otrocih lahko topografsko tolkacijo izvajamo neposredno s prstom na prsih.

Starostne meje srca po V.I. Molchanov je predstavljen v tabeli 5.